慢性鼻-鼻窦炎是一种影响约10%-15%全球人口的常见炎症性疾病，其中相当一部分患者会伴发嗅觉功能障碍，严重损害生活质量。这种嗅觉障碍的机制是复杂且多因素的。其中，传导性嗅觉丧失是一个关键组成部分，它源于气味分子向嗅神经上皮输送受阻。本综述旨在深入剖析这种传导性障碍背后的两大核心通路：鼻气流动力学的改变以及嗅裂黏液的病理变化，并探讨相关的评估与管理策略。
鼻腔内形态变异对嗅觉气流动力学及嗅觉功能的影响
嗅觉过程的启动依赖于气味分子被对流运输至嗅神经上皮，因此，鼻气流动力学是嗅觉功能的基本决定因素。个体鼻腔内的解剖结构变异通过影响气流路径、阻力和分布，深刻地调控着这一过程。
- •
鼻前庭形态变异的作用*：研究发现，健康个体的鼻前庭形态可分为标准型、凹口型和伸长型三种主要表型。计算流体动力学模型显示，在相同流速下，标准表型个体的嗅觉气流容积最高，伸长型次之，凹口型最低。有趣的是，尽管凹口型会阻碍气流，但它却能促进吸入的气流和药物颗粒更多地被引导至嗅裂区域。此外，年龄相关的变异也影响显著，儿童由于鼻腔相对通畅，流向嗅区的气流比例高达13.3%-15%，而老年人由于上鼻阀的凹口构型，此比例降至3.1%-4.9%。
- •
鼻腔容积与嗅觉功能的关联*：多项研究报道了鼻腔容积，特别是靠近嗅裂区域的容积，与嗅阈值之间存在显著正相关。一个更大的鼻腔容积可能为气味分子与嗅觉感受结构提供了更大的接触表面积。然而，对于气味识别和气味区分这类阈上嗅觉功能，其与鼻腔容积的关系则不那么一致，这可能因为后者涉及更多中枢认知过程的参与。
- •
鼻阀阻塞的影响*：鼻阀是调节整体和区域特异性嗅觉气流模式的关键部位。移除鼻阀阻塞的模型显示，鼻腔总气流增加23.1%，而流经嗅区的局部气流可激增334%，嗅黏膜的气味分子摄取量也显著上升。一个看似矛盾的现象是，鼻阀狭窄（通常以最小横截面积衡量）有时反而与更敏感（更低）的嗅阈值相关。这可能是因为当流经中、下鼻道的气流受限时，更大比例的吸气被重新导向嗅裂，这种比例性的增加补偿了总气流量的减少，从而在存在前部鼻塞的情况下维持甚至增强了嗅觉敏感性。
- •
鼻中隔偏曲与下鼻甲肥大的影响*：鼻中隔偏曲会降低嗅阈值、气味区分、气味识别及总分，损害生活质量。计算流体动力学模拟显示，偏曲侧的气流减少，而非偏曲侧气流增加，这种气流的限制和重新分布是嗅觉下降的原因。气流模式也会发生改变，从中央路径转向，高能涡流向背侧嗅区移动。下鼻甲肥大通常与鼻中隔偏曲伴发，会导致气流紊乱，流线向上移位。针对这些结构的矫正手术，如鼻中隔成形术伴部分下鼻甲切除术，已被证实可以改善嗅觉功能，尤其是阈上功能改善更为明显。
- •
中鼻甲切除的影响*：中鼻甲在正常鼻腔生理中扮演重要角色，但在某些手术中可能被部分或全部切除。其对嗅觉功能的影响存在争议，有研究显示切除后可改善嗅觉，也有研究认为无显著差异。计算流体动力学模拟表明，全中鼻甲切除术能降低鼻阻力，增加气道容积，并可能增强气味向嗅裂的传输。然而，考虑到中鼻甲前部附着处可能存在功能性嗅觉上皮，切除可能无意中损伤嗅觉组织。新兴的“内侧瓣中鼻甲成形术”在扩大气道的同时，旨在保留黏膜和可能的嗅觉上皮，初步研究显示其在恢复嗅觉功能方面优于中鼻甲次全切除术。
嗅裂周围阻塞性病变对嗅觉功能的影响
作为气味分子到达嗅觉上皮的必经通道，嗅裂的通畅性至关重要。该区域的阻塞会严重阻碍气味输送。
- •
嗅裂病变程度与嗅觉功能的关联*：先天性嗅裂狭窄患者在接受内镜球囊扩张术后嗅觉显著改善，凸显了结构狭窄的关键作用。在慢性鼻-鼻窦炎患者中，嗅裂内的黏膜炎症、鼻息肉、水肿和分泌物都会阻碍含气味空气的通过。评估工具如“嗅裂内镜评分量表”和针对嗅裂的计算机断层扫描分析，与客观嗅觉测试结果（嗅阈值、气味区分、气味识别）独立相关。特别是前部嗅裂的CT评分，被发现是慢性鼻-鼻窦炎嗅觉功能障碍的独立危险因素，且是慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者术后嗅觉恢复的不良预后指标。
- •
嗅裂阻塞对嗅觉气流动力学的影响*：实验性人为阻塞嗅裂可导致嗅觉丧失，而总体鼻腔气流保持正常。研究表明，与鼻腔总气流速率相比，嗅裂内的平均流量、平均流速和气流比例等参数与嗅觉测试总分及各分项分数呈高度正相关。有趣的是，后部嗅裂的气流参数与嗅觉功能的相关性强于前部，这可能是因为中鼻甲前部的限流效应使得进入后部嗅裂的气流更稳定。这些发现强调了评估局部嗅裂气流动力学，而非总体鼻腔通畅度，对于理解传导性嗅觉障碍的重要性。旨在扩大嗅裂骨性框架的手术技术（如“上鼻甲外侧化术”）被证实能改善嗅觉。
一项参数化三维计算流体动力学研究利用虚拟鼻息肉模型发现，位于嗅区内、嗅区前以及上鼻道的息肉会显著降低嗅觉气流和功能。相反，阻塞中鼻道的息肉虽然增加了流向嗅区的气流，却并未相应提升嗅觉功能，这提示了气流动力学与嗅觉感知之间的复杂关系。
嗅裂黏液在嗅觉传导中的作用
除了气流障碍，覆盖在嗅上皮表面的黏液层是气味分子到达嗅觉受体前必须穿越的微环境。慢性鼻-鼻窦炎的炎症会深刻改变其特性。
- •
黏液物理化学特性的改变*：炎症可导致黏液分泌过多、离子平衡失调以及黏液流变学性质的改变。这些变化会影响气味分子的扩散、溶解和运输效率，从而干扰嗅觉信号传导。
- •
黏液成分的变化*：嗅裂黏液中包含一些对嗅觉传导至关重要的蛋白质和酶。例如，气味结合蛋白有助于疏水性气味分子在亲水性黏液中的运输；而谷胱甘肽S-转移酶等代谢酶则参与气味信号的清除，以防止受体适应和饱和。慢性鼻-鼻窦炎患者的炎症环境可能导致这些功能蛋白的表达或活性降低，进一步损害嗅觉过程。这些黏液层面的改变，与鼻腔气流障碍协同作用，共同构成了慢性鼻-鼻窦炎传导性嗅觉丧失的病理基础。
总结与展望
当前治疗慢性鼻-鼻窦炎相关嗅觉障碍的主要策略，如内镜鼻窦手术和皮质类固醇，主要通过解除机械性阻塞和减轻炎症来靶向传导性成分。研究表明，术前对皮质类固醇有嗅觉反应或息肉负荷较重的患者，术后嗅觉改善更明显，提示其障碍的可逆部分主要由传导性因素导致。然而，这些治疗可能只带来部分或暂时的益处，且对于神经上皮本身存在不可逆损伤的患者效果有限。
因此，未来的管理需要走向精准化和个体化。这依赖于对传导性成分（包括鼻腔气流模式和嗅裂黏液属性）进行系统评估的工具的进步，以及对其背后机制更深入的理解。将气流动力学模拟、黏液成分分析与神经上皮状态评估相结合，有助于区分以传导性为主和以感觉神经性为主的嗅觉障碍，从而预测治疗反应并制定更有效的个体化综合管理策略。
