研究背景
肱二头肌肌腱固定术是治疗肱二头肌长头肌腱（LHBT）病变的常用手术，这些病变常导致肩前疼痛，如腱鞘炎、部分或完全撕裂，多见于肩袖病变或上盂唇损伤时。手术通过切断肌腱与上盂唇和关节盂的连接，重新附着于肱骨，以缓解疼痛和恢复功能。固定技术分为嵌入式和覆盖式，各有特点。嵌入式通常用干涉螺钉、双皮质纽扣植入物等固定肌腱于肱骨骨髓腔内的骨槽，应力分布更均匀，但会降低肱骨扭转强度；覆盖式则将肌腱固定在肱骨近皮质表面，创伤较小，但软组织固定的结构完整性较差，且可能导致更多的外观畸形。此前虽有系统评价对比不同的肌腱固定位置和技术，但针对开放式胸大肌下肱二头肌肌腱固定术的嵌入式和覆盖式技术的比较研究较少，本研究旨在填补这一空白。
研究方法
- 文献检索与数据提取：按照 2020 年系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行文献检索和数据提取，并在 PROSPERO 注册（CRD42024606551）。2024 年 8 月，检索 PubMed、EMBASE 和 Cochrane Library 数据库，关键词包括 “biceps tenodesis”“open biceps tenodesis”“subpectoral biceps tenodesis”，限定 2014 - 2024 年发表的英文文献。纳入标准为 I - IV 级研究，至少报告一种临床结局（如患者报告结局指标（PROMs）、恢复运动（RTS）、“大力水手” 畸形）且随访至少 2 年。两名作者独立筛选文献，如有分歧，由第三位作者协调解决。提取的数据包括作者姓名、发表年份、证据水平（LOE）、患者人口统计学信息、平均随访时间、固定方法、RTS、“大力水手” 畸形、PROMs（如 ASES 评分、VAS 疼痛评分、CMS 评分）和失败率等。
- 风险偏倚评估：两名作者根据非随机研究的方法学指数（MINORS）标准独立评估风险偏倚，若有分歧，由第三位作者裁决。MINORS 标准对非比较性非随机研究有 8 个项目，比较性非随机研究有 12 个项目，每个项目按 0（未报告）、1（报告但不充分）、2（报告充分）评分，满分分别为 16 分和 24 分，≥9 分视为风险偏倚较低。
- 数据分析：使用 I² 统计评估研究间的异质性，生成森林图。由于多数纳入研究为非随机研究，异质性大且风险偏倚高，未进行汇总数据分析，而是报告每个结局的范围，并通过检查个体研究的置信区间进行定性评估。
研究结果
- 纳入研究概况：共纳入 14 项研究，498 例患者（嵌入式组 347 例，覆盖式组 151 例）。研究发表于 2014 - 2023 年，嵌入式组患者平均年龄 44.4 岁（19.7 - 59.5 岁），覆盖式组 35.9 岁（17.4 - 49.0 岁），随访时间均至少 2 年，嵌入式组 24 - 109 个月，覆盖式组 24 - 120 个月。嵌入式组中，187 例用干涉螺钉固定，137 例用干涉螺钉和双皮质纽扣组合固定，23 例用经骨缝线固定；覆盖式组中，80 例用缝合锚固定，71 例用单皮质纽扣固定。1 项研究为 LOE I 级，1 项为 LOE II 级，7 项为 LOE III 级，5 项为 LOE IV 级。
- 质量评估：14 项研究中，6 项为比较性研究，8 项为非比较性研究。比较性研究的 MINORS 平均得分为 19.1±3.2 分，非比较性研究为 11.0±1.6 分。4 项研究纳入连续患者，1 项使用盲法评估者记录临床结局，11 项研究失访率低于 5%，3 项未报告失访情况，5 项进行了预先的功效分析。6 项比较性研究中，3 项显示队列间基线等效，3 项未显示。
- 患者报告结局指标
- ASES 评分：11 项研究报告了术后 ASES 评分，排除 1 项未报告标准差的研究后，纳入研究的平均 ASES 评分范围为 78.6 - 95.8 分。嵌入式组为 81.7 - 95.8 分，覆盖式组为 78.6 - 93.3 分。森林图显示异质性较大（I² = 74%），但置信区间有显著重叠，表明两种固定技术的临床结局相当。
- VAS 疼痛评分：7 项研究报告了术后 VAS 疼痛评分，平均得分范围为 0.25 - 2.6 分。嵌入式组为 0.25 - 2.6 分，覆盖式组为 0.8 - 2.0 分。嵌入式组置信区间变异性更大，但两组置信区间仍有大量重叠，提示术后疼痛结局无临床显著差异，研究间异质性较大（I² = 93%）。
- Constant - Murley 评分：5 项研究报告了术后 CMS 评分，平均得分范围为 26.70 - 91.80 分。嵌入式组为 26.70 - 91.80 分，覆盖式组为 84.7 和 87.40 分。研究组间异质性大（I² = 100%），主要由嵌入式组得分差异大导致。但覆盖式组和表现较好的嵌入式组队列的置信区间重叠，表明两种技术在 CMS 结局上无显著差异。
- 恢复运动 / 活动：7 项研究报告了 RTS 或活动率，定性分析显示两组置信区间显著重叠，均在 62% - 93% 左右。嵌入式组为 74% - 93%，覆盖式组为 62% - 93%，异质性低（I² = 26%），表明两种固定技术在促进恢复运动方面效果相当。
- “大力水手” 畸形：7 项研究报告了 “大力水手” 畸形的发生率，范围为 0% - 7.7%。嵌入式组为 0% - 7.7%，覆盖式组为 0% - 6.7%，异质性低（I² = 9%），置信区间重叠，表明两种固定方法在 “大力水手” 畸形发生率上无显著差异。
讨论
本系统评价的主要发现是，尽管研究在证据水平、风险偏倚和结局报告方面存在显著异质性，但开放式胸大肌下肱二头肌肌腱固定术的嵌入式和覆盖式固定技术在临床结局上无明显差异。外科医生在进行该手术时，可根据患者情况和自身偏好选择使用干涉螺钉、皮质纽扣、经骨缝线固定或缝合锚的嵌入式或覆盖式技术，而不会影响临床结果。由于未纳入软组织固定的研究，故无法对该技术进行推荐。
此前多项系统评价和荟萃分析对比了不同肱二头肌肌腱固定术的术后 PROMs，但多数研究未聚焦于开放式胸大肌下的嵌入式和覆盖式技术比较。本研究通过严格的纳入标准和至少 2 年的随访，为评估该手术的结局提供了更可靠的依据。随着肱二头肌肌腱固定术在年轻患者（尤其是上盂唇撕裂患者）中的应用增加，了解不同固定技术的特点对优化患者治疗至关重要。本研究结果表明，两种固定技术在长期功能结局、疼痛缓解和并发症风险（如 “大力水手” 畸形）方面相似，有助于外科医生在手术决策时更灵活地选择。
研究局限性
本系统评价存在一些局限性。首先，纳入研究在研究设计、患者群体和伴随手术方面存在显著异质性，且未单独分析伴随手术对临床结局的影响，可能导致结果的变异性。其次，多数研究为 III 级和 IV 级，证据强度有限，风险偏倚较高。并且，研究中 PROMs 的评估不一致，失败的定义各异，无法进行可靠的定量分析，本研究因此未将失败作为结局指标。此外，2 年的最低随访要求排除了许多短期研究，限制了样本量。最后，纳入研究未进行性别相关的结局分析，无法评估性别对结果的潜在影响。
研究结论
开放式胸大肌下肱二头肌肌腱固定术的嵌入式和覆盖式固定技术在临床疗效、疼痛缓解、“大力水手” 畸形发生率和 RTS 率方面表现相似。选择哪种固定方法对整体结果影响不大，医生可根据患者具体情况和自身偏好灵活选择。
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