再生性牙髓治疗与传统根管治疗长期成功率比较：一项关于牙髓活力恢复与根尖周愈合的Meta分析

本刊推荐：针对牙髓坏死及根尖周病变的治疗选择困境，研究人员开展了再生性牙髓治疗（REPs）与传统根管治疗（RCT）长期临床疗效的Meta分析。通过对9项研究的系统评估发现，REPs在总体成功率（90%）、感觉功能恢复（56%响应率）和未成熟牙根继续发育方面展现出显著优势，尤其适用于年轻恒牙的生物学修复，为牙髓再生治疗提供了循证依据。

在牙科医学领域，根管治疗（Root Canal Therapy, RCT）长期以来被视为处理牙髓坏死和根尖周病变的金标准。通过机械和化学方式彻底清理根管系统，并用填充材料严密封闭根管，RCT能有效消除感染并预防再感染。然而，这种传统方法存在明显局限性：它无法恢复牙髓组织的生物活性功能，可能导致牙齿结构强度减弱，长期存在再感染或根折风险。特别是对于根尖未发育完成的年轻恒牙，常规RCT难以促进牙根继续发育，使得这些牙齿的长期预后受到挑战。

随着组织工程技术的进步，再生性牙髓治疗（Regenerative Endodontic Procedures, REPs）作为一种创新性生物学治疗方法应运而生。REPs通过引入支架材料、干细胞和生长因子，试图重建类似牙髓-牙本质复合体的活性组织，不仅旨在控制感染，更追求恢复牙髓的感觉功能和促进牙根继续发育。然而，关于REPs与传统RCT的长期疗效比较，现有研究结果存在不一致性，缺乏系统性的证据支持临床决策。

为此，Qi Zhang等研究人员在《British Dental Journal》发表了这项系统评价与Meta分析，全面比较了RCT与REPs在临床成功率、影像学愈合、感觉功能恢复、疼痛缓解和牙齿存活率等方面的差异。研究团队遵循PRISMA指南，系统检索了PubMed、Google Scholar和Cochrane Library等数据库，最终纳入9项符合标准的研究。通过随机效应模型进行Meta分析，并采用亚组分析比较不同干预措施的结局差异。

关键技术方法包括：系统文献检索策略（使用"root canal therapy"、"regenerative endodontics"等MeSH术语）；研究质量评估（使用Newcastle Ottawa Scale和ROB2工具）；数据提取与合成（标准化表格提取研究特征、干预细节和结局指标）；统计学分析（使用R软件计算合并成功率和异质性检验）；发表偏倚评估（采用漏斗图对称性分析）。所有纳入研究均包含至少6个月的随访期，并明确定义了治疗成功的标准。

临床成功：

研究显示RCT的临床成功率在84.29%-95%之间，不同治疗程序（如单次与多次就诊）对成功率的影响较小。Lu等(2020)发现单次RCT成功率达92.65%，而两次RCT为85.48%。REPs同样表现出较高的临床成功率，Ulusoy等(2019)报道使用不同支架材料（血凝块、富血小板血浆、富血小板纤维蛋白和血小板团块）的REPs成功率为86%。Brizuela等(2020)甚至发现使用间充质干细胞接种于血浆来源生物材料的REPs实现了100%的临床成功率。值得注意的是，REPs研究主要集中于前牙（特别是未成熟牙齿），而RCT研究包含了更广泛的牙位类型，包括解剖结构更复杂的磨牙。

影像学愈合：

影像学愈合是评估两种干预措施成功治疗根尖周病变的重要指标。RCT研究显示根尖周病变的愈合效果与器械预备技术和根尖封闭效果密切相关，成功率达到86.95%。Lu等(2020)和Pawar等(2024)均发现RCT后病变显著愈合，根尖放射透射区缩小。REPs在某些研究中表现出相当或略优的影像学愈合效果。Arslan等(2019)发现REPs的病变愈合率达到92.4%，高于RCT的85%。Brizuela等(2020)报道REPs组病变尺寸的前后径中位减少值更大（0.94mm对比RCT的0.35mm）。

牙髓感觉恢复：

REPs的一个独特优势是恢复牙髓感觉功能的潜力，这是传统RCT无法实现的。RCT需要完全去除牙髓组织，不允许新的牙髓样组织形成。而REPs旨在促进牙髓-牙本质复合体的形成，多个研究证实了这一点。Bezgin等(2015)和Brizuela等(2020)发现50-56%的REPs治疗牙对冷、热和电牙髓测试呈现阳性反应。需要强调的是，这些测试评估的是神经感觉而非真正的牙髓活力，再生组织在组成和功能上与天然牙髓并不完全相同。尽管如此，这些结果证明了REPs在恢复治疗牙某种程度的感觉功能和血液供应方面的潜力，特别是对于根尖孔未闭合的未成熟牙齿。

疼痛缓解：

两种干预措施在疼痛减轻方面效果相似，但时间模式不同。RCT通常表现出快速的疼痛减轻。Pawar等(2024)报道RCT的疼痛评分（VAS：2.5±0.8）显著低于其他治疗方法如活髓切断术（VAS：4.3±1.2）。Lu等(2020)发现单次RCT在提供疼痛缓解的时间上比两次RCT更有效。REPs同样能有效减轻疼痛，效果与RCT相当。Arslan等(2019)的研究证实了这一点。虽然两种干预都能有效管理疼痛，但REPs恢复感觉功能的能力可能有助于长期更生理性的疼痛反应。

牙齿存活：

RCT和REPs都表现出高的牙齿存活率，但长期结局存在一定变异。RCT的存活率在各研究中 consistently较高；Pawar等(2024)报道一年存活率为95%。然而，Smith等(1993)分析了五年期的存活率，发现技术错误和根尖封闭不全是失败的主要原因。REPs显示出相当的牙齿存活率，有些研究甚至报道随访期间100%保留。Brizuela等(2020)发现所有REPs治疗牙在12个月时均保持功能，100%保留，表明当需要组织再生时，REPs提供了可行的长期替代方案。

按牙位和成熟度的成功率：

解释这些结果时需要考虑每种方法通常治疗的牙位类型的差异。REPs研究主要集中于前牙（特别是切牙）和未成熟牙齿，而RCT研究包含了更广泛的牙位类型，包括解剖结构更复杂的磨牙。REPs在处理未成熟牙齿方面表现出特殊优势，能刺激牙根继续发育和增加牙本质壁厚度。Bezgin等(2015)发现与传统技术相比，REPs能提供显著的牙根伸长和宽度增加。RCT对于所有牙位的成熟牙齿都保持高效，但由于解剖复杂性，前牙的成功率通常高于磨牙。这些牙位类型和成熟状态的差异在比较两种治疗方法的结局时非常重要。REPs通常治疗的前牙解剖结构较简单可能有助于其良好的结局，而RCT常治疗的磨牙解剖结构更复杂，可能带来影响成功率的额外挑战。

数据合成：

Meta分析汇总了纳入研究的数据，比较了RCT和REPs的总体成功率。REPs和RCT分别进行亚组分析，并进行了合并亚组Meta分析以进行比较评估。

再生性牙髓治疗：

REPs研究的汇总分析（图3）显示出高成功率。使用随机效应模型，REPs的合并成功率为90%（95% CI：83-94%）。研究间异质性低（I²=22%；τ²=0.097；p=0.28），表明纳入研究的结果基本一致。狭窄的置信区间表明对REPs总体成功率的估计可靠。这种统计一致性（低I²）表明REPs代表了一种有效的治疗方式，在不同患者群体和干预方案中都能产生可预测的临床结局。这种同质性加强了REPs临床效用的证据，特别是对于未成熟牙齿和前牙。

根管治疗：

RCT研究的汇总分析（图4）显示总体成功率略低，为89%（95% CI：77-95%）。然而，RCT研究间的异质性高（I²=90%；τ²=0.766；p<0.01），不同研究的成功率存在相当大变异。这种高异质性可归因于患者群体、牙位类型（前牙与后牙）、治疗方案和操作者依赖因素的差异。观察到的部分不一致可能源于器械技术、充填材料和治疗次数等方面的变异。尽管存在高异质性，RCT研究的合并成功率与先前支持其治疗各种牙位牙髓和根尖周病变有效性的证据一致。较宽的置信区间表明存在一定不确定性，这可以通过未来研究中更标准化的方案来解决。

合并亚组分析（REP与RCT）：

合并亚组Meta分析比较了REPs和RCT的合并成功率（图5），直接比较了两种治疗方式。REPs的合并成功率仍略高，为90%（95% CI：83-94%），而RCT为89%（95% CI：77-95%）。两个亚组间的异质性显著（I²=84%；τ²=0.547；p<0.01），主要由RCT亚组内的变异性驱动。重叠的置信区间表明REPs与RCT之间的成功率差异无统计学意义。然而，与RCT研究相比，REPs研究更高的 consistency（更低异质性）表明在特定临床场景中，特别是对于未成熟牙齿和前牙，REPs可能提供更可预测的结局。亚组分析支持两种方法在适当适应症下的临床有效性。

发表偏倚评估：

使用漏斗图评估了REP和RCT研究的潜在发表偏倚（图6）。图表显示研究效应量的分布相对对称，特别是REP研究，发表偏倚的证据极少。RCT亚组观察到轻微不对称，可能反映了研究质量的变异性或阳性结果的选择性报告。然而，总体发表偏倚风险较低，增加了研究结果的可靠性。

统计洞察：

Meta分析结果表明REPs和RCT都表现出高成功率。REPs略高的成功率和更低的异质性表明在特定临床场景中，特别是未成熟牙齿，可能存在潜在益处。RCT研究的高异质性强调需要标准化方案和进一步研究决定临床结局的因素。这些发现支持基于具体病例适应症适当使用两种治疗方法。传统RCT仍然是各种牙位成熟牙齿的标准治疗，而REPs为未成熟牙齿和需要生物学再生的病例提供了特殊优势。需要更长期随访和标准化方案的进一步研究来验证这些发现并优化治疗选择标准。

研究讨论与结论表明，这项系统评价和Meta分析全面评估了RCT和REPs在临床成功率、影像学愈合、牙髓感觉恢复、疼痛缓解和牙齿存活方面的差异。九项纳入研究揭示了这两种方法之间的重要相似性和差异性，为它们在当代牙髓病学中的应用提供了见解。

RCT因其明确的临床程序、可预测的结局和广泛的文献记录，仍然是治疗成熟牙齿牙髓坏死或根尖周病变的既定方法，特别是在后牙区域。REPs代表了一种相对较新的选择，在需要恢复牙髓感觉功能、结构增强或未成熟牙齿继续根发育的情况下可能特别有效。

两种方法都表现出高的临床成功率，RCT为84-95%，REPs为86-100%。两种干预都通过不同机制有效管理牙髓坏死和根尖周病变。RCT的成功源于根管系统的彻底清创、消毒和充填，消除了感染并预防再感染，但它不旨在恢复牙髓功能。相比之下，REPs采用生物学方法生成牙髓样组织，潜在恢复某种程度的牙髓功能，同时处理感染。例如，Brizuela等(2020)证明使用间充质干细胞的REPs表现出与RCT相似的效果，但具有恢复感觉功能的额外益处。这些发现表明，虽然RCT适用于大多数成熟牙齿的各种牙位类型，但REPs在特定情况下可能提供优势，特别是需要继续根发育的未成熟牙齿和前牙，这些情况下美学和结构增强是优先考虑因素。

两种治疗都表现出有效的根尖周病变影像学愈合。RCT在各研究中显示一致的愈合，而REPs在某些研究中达到相当或略优的影像学结局。例如，Arslan等(2019)报道REPs的影像学愈合率更高（92.4%对比RCT的85%），表明在根尖周愈合方面REPs可能存在轻微优势。REPs观察到的增强愈合可能归因于血管化牙髓样组织的形成，这有助于免疫反应和组织重塑。Ulusoy等(2019)和Bezgin等(2015)的研究证明REPs能刺激未成熟牙齿的继续根形成和牙本质壁增厚，提供传统RCT无法实现的结构益处。

REPs的一个关键优势是潜在恢复某种程度的牙髓感觉功能，这是传统RCT不可能实现的。这种感觉功能的恢复可能支持继续根发育，增强免疫防御，并可能增加长期牙齿存活。在Bezgin等(2015)和Brizuela等(2020)的研究中，高达56%的REPs治疗牙对感觉测试显示阳性反应，表明再生组织内神经元件的发育。需要强调的是，再生组织在组成和功能上与天然牙髓并不完全相同。对感觉测试的阳性反应表明神经反应性，但不确认正常牙髓组织的完全恢复。这些测试主要评估神经感觉而非真正的牙髓活力，后者需要通过激光多普勒血流测量等方法评估血管功能。然而，这种组织再生能力对于需要继续根发育的未成熟牙齿和维持更生理性的牙齿结构特别有价值。这种生成响应组织的能力代表了牙髓病治疗的范式转变，为牙齿保存提供了更生物学方法的可能性。然而，关于再生组织长期稳定性和功能的问题仍然存在，需要进一步研究。

两种干预在疼痛缓解方面表现出相当的效果，但机制不同。Pawar等(2024)和Lu等(2020)的研究证明了RCT在快速缓解急性疼痛方面的有效性。类似地，Arslan等(2019)和Brizuela等(2020)的研究显示REPs在降低疼痛水平方面同样有效。虽然两种方法在疼痛管理方面效果相似，但REPs恢复某种程度感觉功能的能力可能随时间提供更生理性的疼痛反应模式。然而，需要更多研究来确定这是否转化为疼痛管理和患者舒适的长期益处。

两种干预在纳入研究中都表现出高的牙齿存活率。RCT显示一致的存活率，Pawar等(2024)报道一年存活率为95%。然而，Smith等(1993)注意到五年期内存活率略有下降，强调了操作质量和适当病例选择的重要性。REPs也表现出优异的牙齿存活率，Brizuela等(2020)报道一年随访时100%存活。REPs的潜在优势包括增强组织愈合、未成熟牙齿的继续根发育和可能改善的免疫反应，这可能有助于长期成功，特别是在具有挑战性的病例中，如未成熟牙齿或大根尖周病变。然而，大多数REPs研究中相对较短的随访期强调需要更长期的试验来验证这些有希望的结果并确定再生组织的耐久性。Ng等(2011)关于影响非手术RCT结局因素的综合分析为可能告知未来REPs结局研究的长期成功决定因素提供了宝贵见解。

该研究承认了几个局限性：纳入研究在研究设计、样本量和随访时间上存在相当大异质性；许多REPs研究样本量相对较小，主要集中于前牙，限制了向其他牙位类型的推广性；结果测量和成功标准存在变异性；大多数研究报告中短期结局，留下关于长期有效性和两种方法可持续性的问题。未来研究应通过更大样本量的随机对照试验、平衡的牙位类型分布、一致的结果测量和更长的随访期来解决这些局限性。

研究发现具有重要的临床意义：虽然RCT仍然是成熟牙齿牙髓坏死的明确治疗，但REPs为需要生物学再生的病例提供了可行的替代方案。恢复某种程度的牙髓感觉功能和刺激继续根发育的能力使REPs对未成熟牙齿和需要结构增强的病例特别有价值。未来研究应专注于优化REPs方案，包括支架选择、生长因子应用和基于细胞的方法。需要长期研究评估再生组织的稳定性和功能。此外，比较REPs与RCT成本效益的经济分析将有价值，特别是在资源有限的环境中。

最终结论表明，这项系统评价和Meta分析证明RCT和REPs在临床结局、影像学愈合和牙齿存活方面都达到高成功率。虽然RCT仍然是大多数牙髓病病例的标准治疗，但REPs在需要生物学再生的病例中提供特殊优势，特别是根尖孔未闭合的未成熟牙齿。REPs恢复某种程度牙髓感觉功能和促进继续根发育的能力代表了牙髓病治疗的重要进展，为患者在适当病例中提供了更生物学的治疗选择。然而，重要的是认识到再生组织与天然牙髓不同，长期结局需要进一步研究。随着牙髓技术的不断发展，基于合理病例选择标准，深思熟虑地整合传统和再生方法将为牙髓和根尖周病变患者提供最佳结局。