TG/HDL、TyG、TyG-BMI及ZJU指数与2型糖尿病患者代谢相关脂肪性肝病的关联性分析

本综述深入探讨了TG/HDL（甘油三酯/高密度脂蛋白胆固醇比值）、TyG（甘油三酯-葡萄糖指数）、TyG-BMI（甘油三酯-葡萄糖-体重指数）及ZJU指数在2型糖尿病（T2DM）患者中筛查代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的应用价值。研究通过多维度分析（包括逻辑回归、限制性立方样条及ROC曲线）发现，TyG-BMI与MAFLD诊断关联最强，呈现线性剂量反应关系，是总体人群最有效的非侵入性筛查指标；而TG/HDL则在女性患者中表现出更优的筛查效能。该研究为T2DM合并MAFLD的早期识别提供了简便、经济的临床工具。

背景

代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是一种以肝细胞内脂肪过度沉积（肝脂肪变性）为特征的慢性肝脏疾病。其诊断需在存在肝脂肪变性的基础上，至少合并超重/肥胖、2型糖尿病（T2DM）或代谢功能障碍指标之一。MAFLD与T2DM关系密切，二者共享胰岛素抵抗（IR）等核心病理机制，T2DM患者发生MAFLD的风险显著高于普通人群。由于肝活检的有创性限制其广泛应用，开发基于常规生化指标的非侵入性IR评估工具对于MAFLD的早期筛查至关重要。TG/HDL、TyG、TyG-BMI和ZJU指数是已被证实与代谢综合征和心血管疾病相关的IR指标，但它们在T2DM人群中对MAFLD的诊断效能尚需系统评估。

方法

本研究采用横断面设计，连续纳入2024年1月至2025年3月在上海中医药大学附属普陀医院就诊的598例T2DM患者。MAFLD诊断依据腹部超声发现肝脂肪变性，并符合国际专家小组制定的MAFLD标准。收集患者的人口学资料、临床特征及实验室检测结果（包括血糖、血脂、肝功能等）。计算四种IR指标：TG/HDL比值、TyG指数（Ln [TG (mg/dL) × FPG (mg/dL) / 2]）、TyG-BMI指数（TyG指数 × BMI）和ZJU指数（FPG + BMI + 3*ALT/AST比值 (+2 if female) + TG）。采用相关性分析、多变量逻辑回归分析、限制性立方样条（RCS）分析评估各指标与MAFLD的关联，并通过受试者工作特征（ROC）曲线分析比较其诊断性能。此外，还进行了基于性别等关键临床特征的亚组分析。

结果

基线特征

在598例T2DM患者中，195例（32.6%）被诊断为MAFLD（T2DM-MAFLD组），403例为单纯T2DM（T2DM组）。与T2DM组相比，T2DM-MAFLD组患者更年轻，糖尿病病程较短，女性比例更高。在代谢指标方面，T2DM-MAFLD组的体重指数（BMI）、空腹C肽（FCP）、空腹胰岛素（F-ins）、尿酸（UA）、估算肾小球滤过率（eGFR）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、甘油三酯（TG）以及四种IR指标（TG/HDL、TyG、TyG-BMI、ZJU）均显著升高，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平显著降低。两组间降糖药和降脂药的使用无显著差异。

相关性分析

点二系列相关分析显示，四种IR指标均与MAFLD诊断呈显著正相关（p < 0.05），其中TyG-BMI的相关性最强（相关系数最大）。IR指标之间的Pearson相关分析表明，各指标间也存在显著正相关。

回归分析

多变量逻辑回归分析（调整年龄、性别、病程、高血压史、心血管病史、ALT、AST等因素后）表明，TyG-BMI指数与MAFLD诊断的关联最为稳健且显著。作为连续变量，TyG-BMI每增加1个单位，MAFLD的诊断风险增加1%（OR = 1.01, 95% CI: 1.00–1.01, P = 0.006）。按四分位数分组后，与Q1组相比，Q3组（210.78–244.75）和Q4组（>244.75）的MAFLD诊断风险分别增加117%（OR = 2.17）和147%（OR = 2.47），且存在显著的剂量反应趋势（P for trend = 0.005）。TG/HDL比值作为连续变量与MAFLD的关联不显著（P = 0.114），但按四分位数分组后，Q2至Q4组的风险均显著升高（Q2: OR = 2.95; Q3: OR = 2.57; Q4: OR = 3.38），并呈现显著的剂量反应关系（P for trend = 0.009）。TyG指数在完全调整后关联减弱（连续变量P = 0.149），而ZJU指数在所有完全调整模型中均未显示显著统计学意义。

剂量反应关系（RCS曲线分析）

RCS分析揭示了各指标与MAFLD风险关系的不同形态：TG/HDL比值呈J型曲线关系（P_整体 < 0.001, P_非线性 < 0.001），TyG指数呈倒U型曲线关系（P_整体 = 0.006, P_非线性 = 0.027），而TyG-BMI指数则表现出强线性正相关关系（P_整体 < 0.001, P_非线性 = 0.349）。ZJU指数整体关联显著（P_整体 = 0.022），但非线性特征不明显（P_非线性 = 0.093）。TyG-BMI的线性关系为其临床连续评估提供了便利。

诊断性能比较（ROC曲线分析）

ROC曲线分析显示，在总体人群中，TyG-BMI指数的曲线下面积（AUC）最大，为0.632（95% CI: 0.580–0.684），其诊断性能显著优于TyG指数（AUC = 0.581, P = 0.021）和ZJU指数（AUC = 0.588, P = 0.038）。TG/HDL比值位居第二（AUC = 0.623）。亚组分析发现显著的性别差异：在女性患者中，TG/HDL比值的诊断性能最突出（AUC = 0.679），最佳截断值为1.20（敏感性80.0%，特异性53.5%）；而在男性患者中，TyG-BMI表现最佳（AUC = 0.622）。

亚组分析

交互作用检验揭示了人群异质性。对于TG/HDL比值，存在显著的性别交互作用（P_交互 = 0.006），其与MAFLD的关联仅在女性中显著（OR = 1.40）。TyG指数和ZJU指数在女性中的效应值也高于男性，但交互作用未达显著性阈值。TyG-BMI指数则在男性和女性中均表现出显著且一致的效应。此外，部分指标与高血压状态存在显著交互作用。

讨论

本研究首次在T2DM人群中系统比较了四种IR指标对MAFLD的关联强度和诊断价值。结果表明，TyG-BMI指数是总体人群中最有效的MAFLD筛查指标，其优势可能源于其整合了反映糖脂代谢紊乱（TyG成分）和肥胖负荷（BMI成分）的多维病理生理网络，更贴近MAFLD的发病本质——胰岛素抵抗驱动的糖脂代谢异常、脂肪组织扩张及相关的代谢性炎症。TG/HDL比值在女性中的优势可能与绝经后雌激素对肝脏脂代谢的保护作用减弱有关，导致其对脂代谢指标变化更敏感。TyG指数的倒U型关系提示其可能存在诊断平台期或饱和效应。ZJU指数虽然整合了肝酶等指标，但其对MAFLD的诊断效能在本研究的T2DM队列中相对有限。

研究的优势包括首次系统评估、多模型验证、发现性别特异性差异等。局限性主要包括使用超声而非肝活检或Fibroscan（如受控衰减参数CAP）作为肝脂肪变性的诊断标准；横断面设计无法推断因果关系；单中心中国人群样本可能限制结果外推性；未专门分析“瘦型MAFLD”亚组等。

结论

在T2DM患者中，TG/HDL比值、TyG指数、TyG-BMI指数和ZJU指数均与MAFLD存在关联。其中，TyG-BMI指数与MAFLD的诊断关联最强，呈现线性剂量反应关系，是总体人群最有效的非侵入性筛查指标。而TG/HDL比值在女性T2DM患者中筛查MAFLD的价值更高。这些发现为临床实践中MAFLD的早期识别提供了重要、简便的参考工具。

伦理批准

本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，并获得上海中医药大学附属普陀医院伦理委员会批准（PTEC-A-2024-73(S)-1）。

作者贡献

杨蕴仪和王红平为共同第一作者。所有作者均对文章撰写、修订和最终批准做出了贡献。

利益冲突

作者声明无利益冲突。

数据共享声明

支持本研究结果的原始数据可在合理要求下向通讯作者获取。