免疫检查点抑制剂治疗中正常促肾上腺皮质激素水平不能排除肾上腺功能不全：来自临床、类固醇和结构分析的证据

本文揭示了免疫检查点抑制剂（ICI）治疗中一种独特的病理生理现象：部分患者尽管血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平正常，仍出现肾上腺功能不全（ICI-IAD）。研究通过动态激素测试（CRH刺激试验、Synacthen试验）、类固醇代谢组学（LC-MS/MS）和凝胶过滤色谱（GFC）分析，证实该亚群患者存在高分子量（HMW）ACTH，其生物活性受损。这一发现挑战了仅凭ACTH水平诊断ICI-IAD的传统观念，强调了综合内分泌评估对精准诊断的重要性。

1 引言

免疫检查点抑制剂（ICIs）的出现显著改变了多种恶性肿瘤的治疗格局。通过靶向程序性死亡蛋白-1/程序性死亡蛋白配体-1（PD-1/PD-L1）或细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）通路，ICIs增强抗肿瘤免疫反应，并在多种癌症类型中显示出超越传统化疗和分子靶向药物的前所未有的生存益处。然而，ICIs触发的强大免疫激活也与免疫相关不良事件（irAEs）相关。在内分泌irAEs中，甲状腺功能障碍、垂体功能减退和1型糖尿病已被广泛报道。特别值得关注的是ICI诱导的孤立性促肾上腺皮质激素（ACTH）缺乏症（ICI-IAD），这是一种潜在的危及生命的疾病，其特点是起病迅速且病程不可逆，除非得到及时诊断和治疗。

ICI-IAD通常表现为ACTH和皮质醇水平的持续抑制，反映了垂体前叶促肾上腺皮质激素细胞的不可逆损伤。根据当前的irAE管理指南，当怀疑肾上腺功能不全时，应同时测量ACTH和皮质醇水平以评估患者的临床状态。然而，最近的报告记录了在肾上腺功能不全发作前显示ACTH水平短暂甚至持续升高的病例。这些发现表明，ACTH的结构或功能异常，而非完全耗竭，可能有助于ICI-IAD的发病机制。尽管如此，循环ACTH变得生物学失活或发生分子改变的机制仍然知之甚少。我们机构的临床观察也发现了几例ICI-IAD患者，尽管ACTH浓度保持在参考范围内，但仍表现出明确的肾上腺功能不全的生化证据。这些患者被假设代表一个独特的亚组，其特征是残留但生物失活的ACTH，以及共同的临床和生化特征。

本研究包括对我们机构诊断为ICI-IAD的患者队列进行回顾性和前瞻性分析。根据诊断时的基线ACTH水平，将患者分为ACTH保留组（≥10 pg/mL）和ACTH耗竭组（<10 pg/mL），并比较两组之间的临床特征、垂体功能、类固醇生成谱和凝胶过滤色谱（GFC）结果。分析表明，ACTH水平保留的患者表现出肾上腺类固醇生成受损，并且GFC显示存在结构改变的高分子量ACTH。

2 材料与方法

2.1 伦理声明

本研究获得了广岛大学机构审查委员会的批准。所有程序均遵循《赫尔辛基宣言》中概述的原则。获得了所有前瞻性入组患者的书面知情同意。对于回顾性数据，选择退出同意的方法获得了伦理委员会的事先批准。所有样本均经过匿名化处理并严格保密。任何出版物均未包含任何可识别患者身份的数据。

2.2 研究设计、患者选择和数据来源

这项单中心、回顾性和前瞻性观察性研究在广岛大学医院内分泌与糖尿病科进行。

在2019年1月至2024年12月期间，共有49名患者被诊断为ICI-IAD，包括24例回顾性病例和25例前瞻性病例。根据诊断时的基线血浆ACTH水平将患者分为两组：ACTH保留组（ACTH ≥10 pg/mL）和ACTH耗竭组（ACTH <10 pg/mL）。比较这两组之间的临床特征、激素反应和肾上腺类固醇谱，以评估疾病表型和病理生理学的差异。为尽量减少混杂因素，排除了既往存在垂体疾病或原发性肾上腺功能不全的患者。此外，所有患者均接受了全面的垂体刺激试验（促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、生长激素释放肽-2（GHRP2）、促黄体生成素释放激素（LHRH）、促甲状腺激素释放激素（TRH））和垂体磁共振成像（MRI），确保亚临床垂体疾病或原发性肾上腺疾病不太可能影响结果。此外，在一部分患者中，使用短效Synacthen试验直接评估肾上腺储备，该试验一致证实了肾上腺反应性受损。所有数据均从电子病历中收集。

2019年1月后诊断的患者的临床数据进行了回顾性分析。2023年10月，研究在获得机构批准后开始了前瞻性阶段。只有确诊为ICI-IAD的患者才被纳入进一步分析。回顾性队列（n = 24）主要提供临床和激素数据，而前瞻性队列（n = 25）则实现了血清和血浆样本的系统性生物样本库建设。自2023年10月起，所有在我们机构接受垂体功能测试的患者均被前瞻性登记，配对的血清和血浆与统一的临床信息一起系统存储。这种设计最大限度地减少了分析前变异并确保了标准化的数据捕获。前瞻性收集允许进行高级分析，包括基于液相色谱-串联质谱（LC-MS/MS）的类固醇分析和GFC。从有储存样本的患者中连续选取9名前瞻性患者的标本用于这些测定，另外还包括1例先前为会议报告分析过的回顾性病例。我们比较了回顾性和前瞻性队列的基线特征和结果，未发现显著差异，支持了合并分析的有效性。这种研究设计使得能够在特征明确、前瞻性随访的ICI-IAD队列中研究ACTH生物活性和肾上腺类固醇生成。

2.3 ICI诱导的垂体功能减退的诊断

在广岛大学医院，使用GHRP2试验和CRH-LHRH-TRH刺激试验来诊断垂体功能减退。当在任何垂体前叶中检测到激素缺乏时，即可诊断为垂体功能减退。在GHRP2试验中，生长激素（GH）缺乏定义为在静脉注射GHRP2后60分钟内测得的峰值GH水平≤9 ng/mL。CRH-LHRH-TRH刺激试验在早晨休息30分钟后开始。如果静脉注射CRH 100 μg后ACTH峰值低于基线的1.5倍或低于30 pg/mL，则诊断为ACTH缺乏。如果静脉注射100 μg LHRH后峰值LH和卵泡刺激素（FSH）水平低于正常水平的两倍，并且在LHRH负荷后30分钟峰值LH和FSH水平低于正常水平的两倍，则诊断为LH和FSH缺乏。如果静脉注射500 μg TRH后30-60分钟峰值TSH水平低于10 μU/mL，则诊断为TSH缺乏。尽管本研究参与者不包括检查时使用类固醇制剂的患者，但有三例ICI-IAD病例曾有为了治疗恶性肿瘤而使用类固醇治疗的历史。

49名患者中有24名使用短效Synacthen试验评估了肾上腺储备。静脉注射ACTH 1–24（250 µg），并在基线、30分钟和60分钟测量血清皮质醇。峰值皮质醇定义为在30分钟或60分钟观察到的最高值，Δ皮质醇计算为峰值减去基线。反应不足定义为峰值皮质醇 <18 µg/dL。对于同时接受Synacthen和CRH刺激试验的患者，分析了垂体反应和肾上腺反应之间的相关性和一致性。使用Cohen's kappa评估CRH损伤和Synacthen不足之间的一致性，并使用Spearman's ρ评估连续测量值（CRH比率、Synacthen峰值皮质醇和Δ皮质醇）之间的相关性。

2.4 “保留”组和“耗竭”组的定义

所有患者均在症状出现时和随访期间接受了激素评估。测量了基线早晨血浆ACTH和血清皮质醇浓度。血浆ACTH水平≥10 pg/mL的患者被归类为“保留”组，而水平<10 pg/mL的患者被归入“耗竭”组。选择10 pg/mL的阈值是基于用于定义亚临床库欣综合征（SCS）中ACTH抑制的临床标准，在该综合征中，ACTH水平低于10 pg/mL通常表明内源性分泌受到抑制。该临界值为本研究中的患者分层提供了一种临床相关的方法，尽管尚未针对ICI-IAD进行具体验证。

2.5 通过凝胶过滤色谱进行ACTH结构分析

使用GFC分析ACTH结构并研究分子大小的潜在差异。从10名患者收集血浆样本，包括ACTH耗竭组7名和ACTH保留组3名。这10名患者是从有储存标本的患者中连续选出的。

使用AIA-CL系统（AIA-CL2400，Tosoh Corporation，东京，日本）和AIA-pack CL ACTH免疫测定试剂（Tosoh Corporation）测量每个馏分中的ACTH浓度。使用两个串联的TSK gel BioAssist G2SWxl PEEK色谱柱（Tosoh Corporation）进行色谱分离。流动相包含0.05%三氟乙酸（TFA）和50 mM氯化钾（KCl），流速为0.5 mL/min。

使用Prominence高效液相色谱（HPLC）系统（Shimadzu Corporation，京都，日本），配备CBM-20A系统控制器和馏分收集器，进行样品分离和顺序馏分收集。分析收集馏分中的ACTH免疫反应性以确定分子量分布。

为了能够对患者之间的ACTH峰进行定量比较，使用色谱前通过AIA系统测量的血浆ACTH浓度对主峰值（代表高分子量或正常分子量ACTH）进行校正。具体而言，峰值（以任意单位测量）乘以基于AIA的ACTH浓度（pg/mL）与同一样本中所有色谱馏分的ACTH值总和的比率。该校正为每个ACTH峰提供了估计浓度（pg/mL），从而允许在样本之间进行生理相关的比较。

2.6 类固醇分析

为了评估保留的ACTH是否保留生物活性，使用上述相同10名患者的储存血清样本进行了全面的类固醇代谢组学分析。

使用LC-MS/MS对孕烯醇酮、孕酮、皮质醇和其他相关肾上腺类固醇进行定量。检测由ASKA Pharmaceutical Medical Co.（东京，日本）进行。比较两组之间的类固醇浓度以评估ACTH存在或缺失的功能效应。

2.7 统计分析

所有数据均以中位数和四分位距（IQR）表示。根据情况应用Mann-Whitney U检验和Fisher精确检验评估组间统计学显著性。使用Roche Elecsys系统（Roche Diagnostics，Mannheim，德国；参考范围，7.2–63.3 pg/mL）测量血浆ACTH。对于统计分析，低于检测下限（1.5 pg/mL）的值被指定为1.5 pg/mL。这种替换应用于基础ACTH水平和CRH刺激试验结果。相反，GFC中不可检测的值被视为零。所有统计分析均使用JMP 10软件（SAS Institute Inc.）进行。统计学显著性设定为p < 0.05。

3 结果

3.1 ICI-IAD患者的临床特征

ACTH保留组和ACTH耗竭组的临床特征和实验室结果分别总结在表1和表2中。

3.1.1 基线特征

在49名诊断为ICI-IAD的患者中，7名（14.3%）被归类为ACTH保留（ACTH ≥10 pg/mL），42名（85.7%）被归类为ACTH耗竭（ACTH <10 pg/mL）。

保留组和耗竭组之间的平均年龄无统计学显著差异（70 [43–74]岁 vs. 71 [65–75]岁；p = 0.32），两组中大多数患者为男性。肿瘤类型和ICI方案在组间无显著差异。ACTH保留组的所有患者均接受了抗PD-(L)1药物的单药治疗，而抗PD-(L)1和抗CTLA-4的联合治疗仅在ACTH耗竭组中观察到。

ACTH保留组观察到更长的IAD发病时间和更多的ICI治疗次数，尽管差异未达到统计学显著性（p = 0.55 和 p = 0.11）。

疲劳和厌食是最常报告的症状。ACTH保留组的厌食频率显著较低（28.6% vs. 78.6%，p = 0.01）。其他症状和垂体MRI结果在各组间相似。其他irAEs的发生率，包括甲状腺功能障碍，似乎具有可比性。

3.1.2 激素和实验室结果

ACTH保留组的血浆ACTH水平显著高于ACTH耗竭组（19.5 [12.6 –30.5] pg/mL vs. 2.5 [1.5–5.6] pg/mL，P < 0.001）。然而，两组血清皮质醇水平均保持低位（1.4 [0.4–1.9] vs. 0.55 [0.3–1.33] μg/dL，p = 0.35），表明ACTH保留组中存在生物失活的ACTH。

白细胞计数、嗜酸性粒细胞计数以及血清钠、钾和氯水平在组间无显著差异。

使用替代ACTH阈值（5、7.5、10和15 pg/mL）的敏感性分析分别产生了18、13、7和5名患者的保留组。在所有情况下，被归类为ACTH保留的患者仍然表现出肾上腺储备受损，表明我们的主要结论——仅凭基础ACTH值不能排除ICI-IAD——对临界值的选择是稳健的。

3.2 保留组与耗竭组中ACTH与皮质醇的相关性

ACTH保留组（n = 7）显示清晨ACTH和皮质醇水平之间无显著相关性（ρ = 0.43，p = 0.33），一些患者尽管皮质醇浓度低但仍表现出ACTH水平升高。相比之下，ACTH耗竭组（n = 42）显示出显著的正相关（ρ = 0.42，p < 0.01），表明ACTH和皮质醇水平成比例下降。

3.3 CRH刺激后ACTH反应的比较

CRH刺激试验显示，ACTH耗竭组和ACTH保留组的ACTH分泌反应均消失。两组的峰值ACTH水平均保持在基础水平的1.5倍以下。两组之间的峰值与基础ACTH比率无差异（p = 0.73）。

在49名患者中，有24名进行了短效Synacthen试验，包括耗竭组21名和保留组3名（前瞻性入组：n = 23；回顾性：n = 1）。一例回顾性病例接受了Synacthen试验，而一例前瞻性病例未接受；两者均被归类为ACTH耗竭组。在两組中，峰值皮质醇水平均显著受损，所有患者均表现出反应不足（<18 µg/dL）。耗竭组的中位峰值皮质醇为4.6 µg/dL（IQR 3.0–6.8），保留组为11.5 µg/dL（IQR 6.3–13.4）。相应的Δ皮质醇值分别为3.9 µg/dL（IQR 2.8–6.8）和6.7 µg/dL（IQR 4.8–8.4）。在Synacthen试验中，保留组和耗竭组的肾上腺储备均一致受损，未检测到统计学差异。

所有接受Synacthen试验的患者也接受了CRH刺激试验，从而可以直接比较垂体和肾上腺反应。在24名同时接受CRH和Synacthen试验的患者中，几乎所有病例的CRH反应均受损，这与Synacthen试验中肾上腺储备缺乏一致。相关性分析显示，CRH峰值与基础比率与Synacthen峰值皮质醇呈非显著相关（ρ = 0.38，p = 0.07）。由于所有患者均表现出Synacthen反应不足，不一致病例的缺失限制了kappa系数的计算。这些结果表明，CRH刺激下的垂体低反应性通常与Synacthen试验中的肾上腺储备受损相关。

3.4 10名同时接受LC-MS/MS类固醇分析和GFC患者的临床特征

补充表S2概述了10名同时接受LC-MS/MS类固醇分析和GFC的患者的临床特征。关键变量包括ACTH组分类（保留或耗竭）、性别、年龄、初步诊断、从ICI开始到IAD发病的持续时间、原发肿瘤类型、ICI方案、垂体MRI结果、是否存在其他内分泌irAE以及基线血浆ACTH和血清皮质醇浓度。这些信息为解释ACTH保留组（n = 3）和ACTH耗竭组（n = 7）之间类固醇生成和ACTH分子结构的差异提供了必要的背景。除了作为分类基础的ACTH水平外，两组之间在基线特征上没有发现明显差异。

3.5 高分子量ACTH的检测

GFC分析在所有三例ACTH保留病例中均鉴定出高分子量ACTH形式。洗脱模式与标准ACTH 1–39不同，较早的洗脱峰表明存在更大的分子物种。使用通过AIA方法获得的血浆ACTH浓度进行校正后，ACTH保留组中校正后的ACTH峰值显著高于ACTH耗竭组（中位数：5.3 vs. 1.9 pg/mL，p = 0.017）。

3.6 类固醇代谢组学结果

对10名患者的类固醇分析显示，ACTH保留组和ACTH耗竭组之间的血清肾上腺类固醇水平相当。详细比较显示，两组在孕烯醇酮（p = 0.65）、孕酮（p = 0.17）、11-脱氧皮质酮（p = 0.65）、醛固酮（p = 0.65）、17-羟基孕烯醇酮（p = 0.65）、17-羟基孕酮（p = 0.17）、11-脱氧皮质醇（p = 1.0）或皮质醇（p = 0.82）的水平上无统计学显著差异。尽管存在可测量的ACTH水平，但肾上腺激素未得到保留，这支持了保留组中循环ACTH缺乏生物活性的假设。

4 讨论

本研究检查了诊断为ICI-IAD患者的ACTH分泌情况。一个关键观察发现，14%的患者（49人中的7人）尽管有明确的肾上腺功能不全生化证据，但血浆ACTH水平仍在正常范围内。表1和表2中概述的临床和实验室特征显示，除了基线ACTH水平和食欲丧失频率外，ACTH保留组和ACTH耗竭组之间没有显著差异。此外，ICI方案或原发肿瘤类型的分布没有显示出明显的组别特异性模式。这些观察结果表明，ACTH保留或耗竭可能代表了ICI-IAD的共同表现，与治疗药物或肿瘤起源无关。值得注意的是，ACTH保留组的所有患者均接受了抗PD-1或抗PD-L1单药治疗，没有病例涉及抗CTLA-4的联合治疗。鉴于抗CTLA-4药物与抗PD-(L)1药物相比更强烈地与垂体炎相关，这一观察结果可能反映了不同ICI亚类之间垂体毒性潜在机制的差异。还考虑了肾上腺功能不全的其他潜在因素，如既往糖皮质激素暴露、伴随治疗或危重疾病。值得注意的是，排除了原发性肾上腺疾病或已知垂体疾病的患者，并且在诊断时没有患者正在接受全身性糖皮质激素治疗。尽管不能完全排除未被识别的垂体或肾上腺疾病，但动态刺激试验和垂体MRI的使用大大降低了这种混杂的可能性。尽管三名患者先前曾因癌症治疗接受过糖皮质激素，但这种暴露是遥远的，并且与肾上腺功能不全的发病时间无关。这些考虑因素强化了本研究中观察到的临床和生化特征与ICI诱导的病理生理学最为一致。

我们的相关性分析揭示了ACTH保留组和ACTH耗竭组之间相反的ACTH-皮质醇关系。在ACTH保留组中，尽管皮质醇浓度低，但ACTH水平仍保持在正常范围内，导致相关性不显著。这种模式表明，该组的ACTH分泌在数量上得到保留但在功能上受损，可能是由于生物活性降低或分子改变限制了其刺激皮质醇产生的能力。相反，ACTH耗竭组表现出中度的正相关，表明尽管ACTH水平降低，但其生理活性相对保持完整。这些发现强调了在诊断IAD时仅依赖ACTH水平的局限性，特别是对于ACTH在保留范围内但皮质醇分泌不足的患者。

这些被归类为ACTH保留组的个体显示出血清皮质醇水平显著降低和对CRH刺激的反应性差。这些发现表明未能产生具有正常生物结构和功能的ACTH，反映了下丘脑-垂体-肾上腺轴完整性的损害。尽管两组之间的ACTH浓度存在显著差异，但皮质醇水平同样受到抑制，这支持了以下假设：保留组中的循环ACTH缺乏生物活性，无法有效刺激肾上腺类固醇生成。两组中观察到的对CRH刺激的ACTH反应迟钝表明，垂体前叶促肾上腺皮质激素细胞的损伤是ICI-IAD的共同病理特征，无论基线ACTH水平如何。此外，这一结果突出了当生化发现不明确时，CRH刺激试验在确认ICI-IAD诊断方面的潜在效用。

Synacthen试验证实，ACTH保留和ACTH耗竭患者的肾上腺储备均严重受损，强化了正常范围ACTH值不能排除临床相关肾上腺功能不全的观点。除此之外，CRH刺激试验通过直接评估促肾上腺皮质激素反应性提供了补充信息。保留组和耗竭组均表现出ACTH反应迟钝，表明即使在基础ACTH看起来正常时也存在垂体功能障碍。因此，虽然Synacthen试验对于确认肾上腺功能不全是必不可少的，但CRH试验为下丘脑-垂体轴功能障碍的水平提供了有价值的机制见解。将这两种试验纳入我们的研究不仅强化了我们的主要假设，而且从诊断和病理生理学角度增强了对ICI-IAD的理解。CRH和Synacthen反应的并行评估进一步强调了垂体功能障碍和肾上腺无反应性之间的一致性，支持了ICI-IAD中统一的下丘脑-垂体-肾上腺轴衰竭的概念。尽管Synacthen试验仅在部分患者中进行，但在所有测试病例中一致发现肾上腺储备受损，为我们关于基础ACTH水平（即使保留）不能排除ICI-IAD的主要结论提供了支持性证据。同时，在所有患者中进行Synacthen试验将通过消除潜在的选择偏倚并允许在整个队列中进行更全面的比较，从而进一步增强我们研究结果的稳健性。

用于将患者分为ACTH保留组和ACTH耗竭组的10 pg/mL临界值是从亚临床库欣综合征的标准中实用性地采用的，其在ICI-IAD背景下的有效性尚未确定。然而，使用替代阈值（5、7.5和15 pg/mL）的敏感性分析得出了一致的结果，表明我们的主要结论对临界值的选择是稳健的。需要更大规模的研究来确定最适合这种病症的特定阈值。

为了研究ACTH中潜在的结构异常，采用了GFC。来自保留组的ACTH显示出比标准ACTH（1-39）更早洗脱的峰，表明分子量更高，提示存在结构改变。此外，使用通过AIA系统测量的血浆ACTH浓度校正每个样本中的ACTH峰值，通过最小化分泌水平个体间变异的影响确保准确的比较。这种校正使得能够评估独立于基线ACTH水平的实际峰值浓度。保留组显示高分子量ACTH的校正浓度显著升高，表明存在结构修饰的ACTH变体。尽管ACTH水平保持在参考范围内，但皮质醇分泌不足和通过色谱观察到的早期洗脱曲线指出了ACTH分子的物理化学异常。这些异常可能代表通过不完全的激素原加工产生的ACTH前体或阿片黑素促皮质素原（POMC）片段，或由于缺陷的翻译后修饰（包括糖基化或磷酸化）而改变的ACTH。垂体前叶中POMC的正确加工主要由激素原转化酶PC1/3介导，而ICI诱导的局部炎症或自身免疫可能损害其酶活性，导致异常ACTH的积累。ACTH的生物活性关键取决于其三级结构和与黑皮质素2受体（MC2R）的结合亲和力，此类修饰可能损害其功能。这些发现强调了在理解ICI-IAD病理生理学时评估ACTH“数量”和“质量”的重要性，并强调了对ACTH分子进行进一步结构和功能分析的必要性。此外，除了肾上腺皮质醇调节之外，ACTH和其他POMC衍生肽对黑色素细胞、脂肪细胞和免疫细胞等多种组织具有多效性作用，表明ICI诱导的ACTH生物学改变可能具有更广泛的全身性影响。

为了支持这一假设，比较了组间的肾上腺类固醇谱。下游肾上腺类固醇，包括孕烯醇酮、孕酮和皮质醇，在两组中显示出相似的抑制，没有显著差异。这种一致的抑制与ACTH肾上腺反应性受损的临床观察结果一致，并表明ACTH保留组中生理生物活性的丧失。

此外，在一个代表性病例中，在三个时间点进行了系列GFC——ICI开始前、ICI治疗期间肾上腺功能不全发作前、以及ICI-IAD发生后——揭示了高分子量ACTH的逐渐增加。如补充图S2所示，这种时间趋势支持了以下假设：ICI暴露可能促进结构改变、潜在生物失活的ACTH形式的出现。免疫介导的机制，包括异位POMC表达和针对促肾上腺皮质激素细胞的自身免疫，已被牵涉到ICI诱导的垂体炎中，并可能是这些分子变化的基础。副肿瘤样过程——其中肿瘤衍生的异位POMC表达引发对促肾上腺皮质激素细胞的自身反应——已被描述，特别是在接受抗PD-1/PD-L1药物治疗的患者中。

这些发现共同表明了ICI-IAD中一种新的病理生理机制，涉及ACTH分泌细胞的不可逆损伤和结构改变、生物失活的ACTH的分泌。仅依赖血浆ACTH浓度来排除肾上腺功能不全可能导致误诊。补充评估，如CRH刺激试验、详细的类固醇分析以及最终的ACTH结构分析，可能会提高诊断准确性。随着下一代ICIs的出现，包括淋巴细胞激活基因3（LAG-3）阻断抗体如relatlimab，准确诊断ICI-IAD的临床相关性预计将增加。我们的发现可能有助于在不断发展的癌症免疫治疗领域中改进诊断策略。

我们研究的一个显著优势是纳入了前瞻性随访的队列，连续入组并标准化收集配对的血浆和血清以及统一的临床数据捕获。这种方法最大限度地减少了选择和信息偏倚，减少了分析前变异，并使得能够在测定（类固醇分析、ACTH生物活性和结构表征）之间进行整合分析，并在可能的情况下与动态测试相结合。值得注意的是，这种整合方法增强了我们研究结果的稳健性，并在结合回顾性和前瞻性数据时确保了可重复性。在标准化条件下获得配对的血清和血浆样本也为未来的机制研究提供了一个宝贵的平台，包括ACTH变体的结构表征和功能评估。

从临床角度来看，仔细解读ACTH值至关重要，因为基础ACTH水平本身不足以排除ICI-IAD。初步评估应包括临床症状以及基础ACTH和皮质醇水平。当这些参数明显异常时，诊断通常是明确的。然而，当发现不典型时——例如，当ACTH相对于皮质醇不恰当地升高——动态测试可以提供有价值的额外信息。本研究证明了短效Synacthen试验和CRH刺激试验的实用性，它们为肾上腺储备和垂体功能提供了互补的见解。将这些测试纳入诊断工作流程，特别是在基础发现不确定时，可能会提高对ICI-IAD的及时和准确识别。

这项研究有一定的局限性。首先也是最值得注意的是，ACTH保留组仅包括7名患者，这限制了组间比较和相关性分析的统计效力。因此，一些发现的显著性可能受到小样本量的影响。其次，这些观察结果来自单中心、小队列，在将结果推广到具有不同背景的人群时需要谨慎。因此，需要在更大规模、多中心的研究中进行验证。第三，虽然纳入了短效Synacthen试验，但由于机构协议，只能在24名患者中进行，这可能引入了选择偏倚。最后，GFC和类固醇分析分析仅限于10名有足够储存样本的患者，限制了这些具体结果的普遍性，尽管在ACTH保留组和ACTH耗竭组中观察到一致的模式。我们研究的前瞻性阶段仍在进行中，未来在这些分析中扩展更多病例对于加强这些结果将很重要。

另一个重要的限制涉及ACTH生物活性的间接评估。生物失活的推断是基于持续的低皮质醇水平、迟钝的CRH反应、受抑制的