胃癌是全球范围内最具侵袭性的恶性肿瘤之一，而淋巴结转移是影响预后的关键决定因素。尽管诊断影像学和筛查项目的进步提高了早期胃癌的检出率，使得根治性切除成为可能，但淋巴结转移仍然是关键的预后因素。这要求外科医生采取精密的手术策略，以实现原发性肿瘤和区域淋巴结的完全切除。当前临床指南，如日本胃癌协会制定的指南，主要根据肿瘤浸润深度和手术切除类型来标准化淋巴结清扫范围。然而，这些指南可能未能充分考虑到与胃内特定肿瘤位置相关的淋巴引流途径的解剖学变异。从胚胎学角度看，淋巴系统通常遵循静脉通路，使得转移首先发生在胃周淋巴结，随后向更远的淋巴结站和全身循环扩散。对于位于胃下三分之一的肿瘤，淋巴引流主要沿着胃小弯、胃大弯和幽门上下的淋巴结进行。而引流胃上部的No.4Sb淋巴结组发生转移被认为是罕见的，除非存在显著的淋巴管阻塞导致逆行流动。尽管存在这种生物学理解，标准的D2清扫指南对于远端胃切除术通常强制要求切除No.4Sb淋巴结，这似乎是优先考虑了基于解剖分类的清扫，而非基于肿瘤位置的生物学相关性。这种差异引发了一个相关问题：对于局限于胃下三分之一的肿瘤，切除No.4Sb淋巴结，甚至No.1淋巴结的肿瘤学必要性究竟如何？尤其是在早期胃癌中，报道显示该站位的转移率通常低于2%。虽然现有研究多关注晚期胃癌，但关于在风险可能较低的远端肿瘤中清扫这些上部淋巴结价值的证据仍然存在空白。为此，研究人员开展了一项回顾性队列研究，旨在调查在因胃中、下三分之一癌接受根治性远端胃切除术的患者中，常规清扫No.4Sb和No.1淋巴结是否能带来切实的临床益处。通过用关注肿瘤位置的生物学驱动方法挑战指南驱动的解剖学要求，并分析转移模式和治疗价值指数，该研究寻求优化手术精度，潜在地减少不必要的清扫及相关并发症，最终优化患者预后。本研究主要采用了回顾性队列分析、淋巴结转移率统计、治疗价值指数计算、单因素与多因素逻辑回归分析风险因素、以及Cox比例风险模型进行生存分析等关键技术方法。研究队列来源于2013年至2019年间在上海东方医院胃肠外科接受 curative-intent 腹腔镜或开腹根治性远端胃切除术伴D2或D2+淋巴结清扫的897例患者。Clinicopathological characteristics of patients undergoing radical distal gastrectomy研究共纳入897例符合标准的患者。平均年龄为63.61±12.29岁，64.3%为男性。肿瘤位于胃中三分之一者462例，位于胃下三分之一者435例。全组总体淋巴结转移率如图所示。整个队列的中位随访时间为72.5个月。
Clinicopathological features stratified by tumor location分析显示，与胃中三分之一癌患者相比，胃下三分之一癌患者的病理分期更晚，总体淋巴结转移率更高。按肿瘤部位分层分析淋巴结转移显示，胃下三分之一癌中No.4Sb淋巴结转移率显著低于胃中三分之一癌。Factors associated with LN metastasis in lower-third gastric cancer(LGC)在胃下三分之一癌队列中，单因素分析显示No.1淋巴结转移与更深的T分期、更晚的N分期以及其他站点的并发转移显著相关。多因素逻辑回归分析确定，T3/T4期和N2/N3期是No.1淋巴结转移的独立风险因素。No.4Sb淋巴结转移在胃下三分之一癌中仅发生2例，因事件数极少，未进行进一步的风险因素分析。Factors associated with LN metastasis in middle-third gastric cancer(MGC)在胃中三分之一癌队列中，单因素分析显示No.1淋巴结转移与更晚的N分期以及No.4sb、4d、6、7、8a、9等多个站点的并发转移显著相关。多因素分析证实，更深的T分期和更晚的N分期是No.1淋巴结转移的独立风险因素。对于No.4Sb淋巴结转移，单因素分析显示其与更晚的N分期和多个其他站点的并发转移相关。Therapeutic value index(TVl) and prognostic analysis治疗价值指数分析揭示了基于肿瘤部位的不同模式。对于胃下三分之一癌，No.3a、4d和6号淋巴结站的TVI最高，而No.1淋巴结站的TVI较低，No.4Sb淋巴结站的TVI为0。多因素Cox比例风险分析显示，在胃下三分之一癌队列中，调整混杂因素后，高龄、T分期和N分期是总体生存的独立预测因素。值得注意的是，No.1淋巴结转移并非独立的预后因素。相反，在胃中三分之一癌队列中，除了年龄、T分期和N分期外，No.1淋巴结转移是生存不良的独立预后因素。本研究的一个重要发现是，在胃下三分之一癌中清扫No.4Sb淋巴结的临床获益微乎其微。其转移率极低，治疗价值指数为0，这与其它研究报告一致。更重要的是，对于No.1淋巴结，多因素生存模型显示其在胃下三分之一癌中并非独立的预后因素。这表明其受累更多是反映了由T分期和N分期等潜在风险因素驱动的总体肿瘤负荷，而非独立的死亡率驱动因素。这一发现直接挑战了当前指南中关于在胃下三分之一癌的D2清扫中常规包含No.4Sb和No.1淋巴结的建议。与此形成鲜明对比的是，对于胃中三分之一癌，No.1淋巴结转移是生存不良的独立预测因素。这凸显了肿瘤部位的关键作用。这些不同的发现强调需要一种基于部位的、“生物学驱动”的方法，遵循淋巴引流原则，即胃下三分之一癌主要引流至远端胃周淋巴结站。研究结果支持对亚洲现行淋巴结清扫指南进行可能的优化。虽然彻底的D2清扫是亚洲胃癌手术的标志，但本研究数据支持更个体化的策略。省略不必要的清扫可能带来切实的益处。鉴于亚洲胃癌手术量巨大，即使是并发症发生率的微小改善，尤其是在微创手术普及的背景下，也可能产生显著影响。总之，该研究证明在胃下三分之一癌中，No.4Sb淋巴结转移极为罕见，其清扫的治疗价值指数为零。更重要的是，多变量分析表明，在胃下三分之一癌中，No.1淋巴结转移并非独立的生存预后因素。这些发现共同挑战了在胃下三分之一癌中常规清扫No.1和No.4Sb淋巴结的做法，支持基于生物学原理优化淋巴结清扫指南。省略这些淋巴结站的清扫可能在不影响肿瘤学控制的前提下降低手术并发症。这些回顾性发现亟需在前瞻性、多中心随机试验中得到验证，以建立远端胃癌新的个体化诊疗标准。
