颅底手术30天不良事件前瞻性分析：来自神经外科三级诊疗中心的风险因素与应对策略

本刊推荐：针对颅底手术并发症风险高的难题，研究人员开展了一项前瞻性队列研究，系统分析了236例患者的30天术后不良事件(AEs)。结果表明，幕下肿瘤位置和较长手术时间是手术相关AEs的显著风险因素，而高龄和高ASA评分是非手术相关AEs的强预测因子。该研究为优化术前风险评估和制定个体化手术策略提供了重要依据。

颅底区域是人体最复杂的解剖区域之一，密布着脑干、颅神经和重要血管。在这一区域进行手术，如同在雷区中穿行，任何细微的失误都可能导致严重的神经功能损伤。尽管近年来手术技术不断进步，例如内镜经鼻入路(EEA)的应用为某些肿瘤提供了更佳视野和更小创伤，但颅底手术仍然是一项高风险的外科挑战。术后并发症，如新的颅神经缺损、脑脊液(CSF)漏、感染和出血等，不仅影响患者康复，还可能造成长期的神经功能障碍，显著降低生活质量。目前，关于颅底手术并发症的研究多为回顾性，且样本量有限，难以全面、准确地反映真实的风险谱系。因此，迫切需要高质量的前瞻性研究来系统评估术后不良事件(AEs)，并识别关键的风险因素，从而为临床决策提供可靠证据。

在此背景下，由M. Grutza、H. Bachler、D. Haux、P. Lenga、B. Suchorska、M. Scherer、S. Krieg、J. Walter和P. Dao Trong共同完成的一项研究，旨在填补这一空白。该团队在《Neurosurgical Review》上发表了题为“Prospective analysis of 30-day postoperative adverse events in skull base surgery: insights into risk factors and mitigation strategies from a neurosurgical tertiary care center”的论文，通过对一家高手术量神经外科三级诊疗中心的数据进行前瞻性分析，深入探讨了颅底手术后的并发症情况及其相关风险因素。

为开展此项研究，研究人员采用了几个关键技术方法。研究设计为前瞻性队列研究，时间跨度为2022年1月至2023年12月，共纳入236例接受颅底手术的成年患者。所有患者数据由经验丰富的神经外科团队系统收集并录入专用数据库。不良事件(AEs)定义为术后30天内发生的任何并发症，并通过标准化的术后不良事件(POPAE)表格进行记录，由资深神经外科医生审核确认。并发症的严重程度采用国际通用的Clavien-Dindo分级系统进行评估。此外，复杂的病例会在多学科发病率和死亡率会议(MMC)上进行讨论，以确保质量控制和持续改进。统计分析方面，采用了描述性统计、单变量分析以及多变量逻辑回归模型来识别AEs的独立预测因素，并利用受试者工作特征(ROC)曲线评估预测模型的效能。

患者 demographics and baseline characteristics

研究共纳入236例颅底肿瘤患者，平均年龄为56.8±12.7岁，其中女性患者占多数(72.5%)。患者平均体重指数(BMI)为26.7±5.6 kg/m²，有吸烟史者占18.2%。根据美国麻醉医师协会(ASA)身体状况分级，大多数患者为ASA 2级(67.4%)，表明合并症较轻。肿瘤平均直径为2.8±1.4 cm。

Tumor entities and surgical characteristics

根据肿瘤位置，患者被分为幕上组(55.1%)和幕下组(44.9%)。幕上肿瘤最常见于蝶骨翼(18.6%)、鞍结节(10.6%)和蝶骨平台(5.9%)；幕下肿瘤则最多见于桥小脑角(34.4%)。组织学上，绝大多数为WHO 1级脑膜瘤(72.9%)和WHO 1级神经鞘瘤(23.3%)。手术入路方面，最常采用的是乙状窦后入路(40.3%)和翼点入路(39.4%)。幕下手术中，74.5%的患者采用半坐位。平均手术时间为284.4±142.7分钟。

Occurrence of adverse events

总体而言，28.8%的患者在术后30天内经历了至少一次不良事件(AE)。根据Clavien-Dindo分级，12.7%为1级并发症(轻度偏差)，8.0%为2级(需药物治疗)，5.0%为3级(需手术、内镜或放射干预)，2.1%为4级(危及生命的并发症)，0.8%为5级(死亡)。

Surgery-Related adverse events

手术相关AEs发生率为22.5%。最常见的并发症是新发的神经功能缺损(14.0%)，其次是术后出血和伤口愈合问题(各占2.5%)，以及脑脊液(CSF)漏(1.3%)。共有6.8%的患者因并发症需要再次手术，其中幕下肿瘤患者的再手术率(4.2%)高于幕上患者(2.6%)。再手术的主要原因是术后出血。

Non-Surgery-Related adverse events

非手术相关AEs发生率为8.5%。主要包括血栓栓塞事件和电解质紊乱(各占2.1%)，以及肺炎、谵妄和尿路感染等。值得注意的是，研究中的两例死亡(0.8%)均由致命的肺栓塞引起。

Risk analysis

风险分析显示，幕下肿瘤位置与手术相关AEs的风险显著升高相关(OR: 1.23, 95% CI: 1.11-2.51, p=0.001)，并且是再次手术的独立危险因素(OR: 4.05, 95% CI: 1.02-16.01, p=0.04)。手术时间延长也增加了手术相关AEs的风险(OR: 1.01, p=0.005)。特别值得注意的是，乙状窦后入路与更高的手术相关AEs发生率显著相关。对于非手术相关AEs，高龄(OR: 1.14, p=0.04)和较高的ASA评分(OR: 2.65, p=0.03)是显著的预测因子。ROC分析进一步表明，结合年龄和ASA评分的模型对非手术相关AEs的预测能力(AUC=0.78)优于单独使用年龄(AUC=0.70)或ASA评分(AUC=0.72)。

该研究的结论部分对上述发现进行了深入讨论。研究结果明确指出了影响颅底手术结局的关键且可干预的风险因素。幕下肿瘤位置和较长的手术时间显著增加了手术相关不良事件的可能性，其中乙状窦后入路尤其凸显了这些风险。这很可能与后颅窝狭窄的解剖空间、密集的神经血管结构以及该入路常用于处理较大或粘连复杂的桥小脑角肿瘤有关。另一方面，高龄和较高的ASA评分能有力预测非手术相关的并发症，且两者结合具有更优的预测准确性。这强调了对于合并症较多的老年患者，加强围术期内科管理的重要性。

本研究的重要价值在于其前瞻性设计，系统性地记录了30天内的全部并发症，并采用了标准化的Clavien-Dindo分级，提供了比许多回顾性研究更全面、更真实的并发症谱系。通过识别这些明确的危险因素，临床医生可以在术前进行更精细的风险评估，为患者制定个体化的手术策略和围术期管理方案。例如，对于幕下肿瘤或计划行乙状窦后入路的患者，应充分预估手术难度和并发症风险，并做好相应预案；对于高龄、ASA评分高的患者，则需重点关注预防血栓栓塞、感染等内科并发症。

当然，本研究也存在一些局限性，如单中心设计、样本量在亚组分析时仍显不足，以及未纳入内镜经鼻手术病例等。未来的研究方向应包括开展多中心、大样本的前瞻性研究，并纳入更广泛的手术入路和技术，以进一步验证和扩展当前结论。尽管如此，这项研究无疑为提升颅底手术的安全性和效果提供了宝贵的实证依据，推动了向更精准、更安全的神经外科实践迈进的步伐。通过持续的质量改进措施，如规范的并发症监测和定期的 morbidity and mortality conferences (MMCs)，神经外科团队能够从每一次手术中学习，最终实现患者预后的持续优化。