遗传性出血性毛细血管扩张症中的肝内动静脉分流

患者因呼吸困难及下肢水肿就诊，经右心导管术发现肝内分流，结合反复鼻衄、黏膜出血及MRI证实肝内动静脉畸形，符合Curaçao诊断标准，确诊为遗传性出血性血管异常。该案例强调分流检查在复杂肺动脉高压病例中的诊断价值。

摘要

遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）是一种血管疾病，其特征是内脏动静脉畸形（AVMs）的发生，这会导致反复的鼻出血、黏膜出血和缺铁性贫血。未经治疗的肝AVMs可能导致高输出量心力衰竭、肺动脉高压和肝硬化。虽然不常规进行，但在右心导管插入术（RHC）期间进行的分流测量可以提供有价值的生理数据，以指导疑似肺动脉高压患者的诊断评估。我们报告了一例病例，在该病例中，RHC期间的异常分流测量揭示了肝内分流，并最终确诊为HHT。

背景

遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT），以前称为Osler–Weber–Rendu综合征，是一种常染色体显性遗传的血管疾病，由于认知不足和诊断延迟，常常被忽视（1, 2）。常见的临床表现包括反复鼻出血、黏膜出血和缺铁性贫血。内脏动静脉畸形（AVMs）几乎普遍存在，可能涉及肺循环、肝循环和脑循环（3）。尽管肺AVMs可导致右向左分流，从而引起低氧血症和矛盾性栓塞事件，但肝AVMs通常无症状，但可能导致高输出量心力衰竭（4）。如果这些病变广泛存在且长期未被发现，可能会导致双心室功能障碍。遗传性出血性毛细血管扩张症还与毛细血管前肺动脉高压（PH）有关（5）。

病例报告

一名73岁的女性患者有慢性阻塞性肺疾病的病史，需要通过鼻导管吸入3升氧气，她出现亚急性进行性呼吸困难及双下肢水肿。体检发现双侧基底啰音和延伸至大腿的凹陷性水肿。实验室检查显示脑利钠肽水平为1182 ng/L，促甲状腺激素水平为1.91 mIU/mL，血红蛋白水平为96 g/L（基线值为100–110 g/dL），乳酸水平为1.6 mmol/L。胸部X光片显示肺血管淤血，患者开始接受静脉利尿治疗。

经胸超声心动图（TTE）显示左心室射血分数正常（70%–75%），收缩期和舒张期室间隔变平，右心房（RA）严重扩张，右心室扩张且收缩功能中度下降，三尖瓣反流严重。估计的右心室收缩压比中心静脉压高77 mm Hg。患者主诉腹部胀满和压痛后，进行了肝脏超声检查，结果显示肝脏呈肝硬化样改变，主门静脉扩张伴双向血流，下腔静脉（IVC）和肝静脉也扩张。

随后患者接受了右心导管插入术（RHC）（表1）（6）。血流动力学测量显示平均肺动脉压为39 mm Hg，肺动脉楔压为8 mm Hg，热稀释心输出量（CO）为9.4 L/min（间接Fick CO为10.1 L/min），计算得出的肺血管阻力为3.3 Woods单位。诊断为毛细血管前PH并伴有高CO。随后进行了分流测量（表1），结果显示上腔静脉（SVC）和RA之间的氧饱和度显著升高，证实存在原因不明的分流。重复TTE、注射盐水造影剂、胸部血管造影和心脏磁共振成像（MRI）均未发现分流证据。这排除了心内或心外结构缺陷（如房间隔缺损（ASDs）或室间隔缺损（VSDs）和部分异常肺静脉回流（PAPVR），以及肺内血管扩张作为左向右分流的来源。鉴于肝脏超声中的血管改变以及IVC氧饱和度相对于SVC异常升高，对肝脏进行了增强MRI检查，发现肝脏内存在无数血管增生灶，其中一些与肝动脉相连，这些发现与弥漫性肝内AVMs一致（图1）。

鉴于患者长期鼻出血和舌部毛细血管扩张的病史，以及肝内AVMs的发现，根据库拉索诊断标准中的3项（表2）（7），确诊为HHT。患者出院后继续口服利尿剂，并等待HHT的基因检测结果。

讨论

本案例强调了早期临床识别的重要性，并强调了保持广泛鉴别诊断的必要性，详细的病史和体格检查是进行高级诊断测试的基础。当超声心动图结果提示可能存在PH时，RHC是诊断的金标准，可以明确血流动力学特征。在本例中，异常的高CO值促使进行了分流测量。分流测量中氧饱和度的意外升高对于阐明高动力生理状态的原因至关重要，最终确诊为HHT。

分流测量是一种使用侵入性氧饱和度测量技术来检测心脏和大血管各部位氧饱和度的方法。显著的“氧饱和度升高”是指相邻采样点之间氧饱和度增加超过6%（例如，IVC到RA，右心室到肺动脉）（8）。这些氧饱和度数据用于计算肺循环与体循环的血流量比（Qp/Qs）。比值大于1可确认存在左向右分流（9）。患者的分流生理情况在图2中进行了说明。SVC和RA之间的氧饱和度升高较为常见于ASDs或PAPVR患者，但通过额外影像学检查排除了这些情况。最值得注意的是，IVC相对于SVC的氧饱和度显著升高，提示存在隐匿的左向右分流。对于已有肝硬化影像学表现的患者，如果主门静脉扩张伴双向血流且心脏内分流检查阴性，则怀疑肝病。腹部MRI显示肝脏存在多处血管增生灶，这些病灶与AVMs相关，结合病史和体格检查结果，根据库拉索标准确诊为HHT。

本案例展示了肝AVMs导致高CO状态和右心衰竭的病理生理机制。右心室功能障碍可通过多种机制与HHT相关：长期的高输出量心力衰竭可导致双心室功能障碍；由持续高动力血流引起的肺血管病变，类似于先天性体循环至肺循环分流中的血管重塑；以及与HHT相关的肺动脉高压（PAH），其临床表现与特发性PAH无法区分。分流测量在揭示潜在病理生理机制和指导诊断方面具有重要意义。因此，熟悉RHC、侵入性氧饱和度测量及其生理解释对于提高复杂病例的诊断准确性至关重要。