关键突破！优化足月儿坏死性小肠结肠炎及穿孔术后营养策略的回顾性研究新进展

为解决 NEC 穿孔术后足月儿喂养指南缺失问题，重庆医科大学研究人员开展相关营养策略研究。结果显示早期肠内喂养、快速增加喂养量有益。这为临床提供重要参考，强烈推荐科研读者阅读，助力相关领域研究。

重庆医科大学附属儿童医院（Department of Neonatology, National Clinical Research Center for Child Health and Disorders, Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders, Children’s Hospital of Chongqing Medical University）的 Wen Luo、Han Cao 等研究人员在《Scientific Reports》期刊上发表了题为 “Optimizing nutritional strategies in term NEC and perforation infants after intestinal operation: a retrospective study” 的论文。这篇论文对于新生儿坏死性小肠结肠炎（Necrotizing Enterocolitis，NEC）及肠穿孔术后的营养策略优化具有重要意义，为临床治疗提供了关键的指导方向，有望改善这类患儿的预后情况。

研究背景

新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是一种严重威胁新生儿生命健康的疾病，死亡率在 10 - 45% 之间。根据 Bell 分期，其中 III 期被称为 “外科 NEC”，死亡率高于 I 期和 II 期，而肠穿孔是 NEC III 期的关键诊断指标，一旦出现，就需要紧急进行手术干预，并且术后要保持禁食（nil per os，NPO）状态。接受手术治疗的 NEC 患儿面临着诸多并发症风险，例如长期使用肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）和中心静脉导管可能引发的肠外营养相关肝病（Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease，PNALD）、导管相关败血症，还有术后常见的肠道狭窄等。有研究表明，在坏死性小肠结肠炎发生后的 7 天内开始肠内喂养，可能有助于降低肠道狭窄的发生率。然而，目前针对 NEC 穿孔术后新生儿的合理再喂养指南尚不完善，虽然已有研究显示标准化喂养方案可降低 NEC 的发生，但对于 NEC 术后婴儿的具体喂养标准仍缺乏明确规定。并且，此前的研究大多聚焦于早产儿 NEC 术后恢复肠内营养的情况，针对足月儿，尤其是 NEC 并发穿孔的足月儿的研究相对较少。因此，开展这项研究十分必要，旨在为 NEC 穿孔术后足月儿的喂养策略提供有价值的参考。

研究方法

1. 研究对象：研究人员回顾性分析了 2013 年 5 月至 2023 年 5 月在重庆医科大学新生儿重症监护病房（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）接受治疗的足月儿数据，这些患儿均患有肠穿孔和 NEC。所有患者通过术中发现（肠道缺血、坏死、穿孔和细菌黏液附着）和病理检查（黏膜水肿、出血和透壁坏死）确诊为 NEC，穿孔则通过剖腹手术确认。排除了在重新喂养前死亡或失访的新生儿病例，最终共有 90 例符合研究纳入标准。
2. 肠内营养恢复时间分组：根据肠内喂养恢复时间，将患者分为早期肠内喂养（Early Enteral Nutrition，EEN，<7 天）和晚期肠内喂养（Late Enteral Nutrition，LEN，>7 天）两组。参考之前的研究以及国际调查数据，确定以 7 天作为分组界限。
3. 肠内营养进展分组：在恢复喂养后 24 小时内重新禁食的 4 个数据点被排除，剩余 86 个数据点根据喂养量增加速度分为快速增加（Faster Increase，FI，≥20 ml/kg/ 天）和缓慢增加（Slower Increase，SI，<20 ml/kg/ 天）两组。基于现有研究，选择 20 ml/kg/ 天作为分析的界限。
4. 肠内营养恢复方法分组：在该机构，新生儿科医生将 NEC 婴儿恢复喂养的肠内营养分为四类：常规足月儿配方奶粉、深度水解配方奶粉（Extensively Hydrolyzed Formula，EHF）、氨基酸配方奶粉（Amino Acid-Based Formulas，AABF）和混合喂养。由于接受 AABF 的患者数量较少（n = 1），将其与 EHF 合并为一组。最终患者被分为完整蛋白配方奶粉（Intact Protein Formula，IPF）、特殊医学配方奶粉（Special Medical Formula，SMF，包括 EHF 和 AABF）和混合喂养（Mixed Feeding，MF）三组。
5. 统计分析：在描述人口统计学和临床数据时，分类变量使用计数 / 百分比，连续变量使用中位数（四分位数间距，Interquartile Ranges，IQRs）或均值 ± 标准差（Standard Deviations，SD）。对于缺失数据，部分采用多重填补法处理。在分析 “恢复肠内营养的时间” 和 “肠内营养的进展” 时，连续变量使用 Student’s t 检验或 Mann-Whitney U 检验，分类指标使用卡方检验、Yates 连续性校正或 Fisher 精确检验。分析 “恢复肠内营养的类型” 时，连续变量使用 Kruskal-Wallis 检验，分类指标使用卡方检验或 Fisher 精确检验，并使用 Bonferroni 校正进行事后检验。统计分析使用 SPSS 27.0 for Windows 软件，p 值 < 0.05 被认为具有统计学意义。

研究结果

1. 肠内营养恢复时间的结果：EEN 组的肠内喂养中位恢复时间为 5 天（IQR 4 - 5），LEN 组为 9 天（IQR 8 - 11）。两组在 NEC 发生前的营养类型存在显著差异，EEN 组在 NEC 发生前纯母乳喂养（Human Milk，HM）的比例更高（39.1% vs. 14.9%）。虽然两组手术方式无统计学差异，但 EEN 组行肠穿孔修补加肠造口术的比例更高，行肠切除加肠造口术的比例更低。在主要结局方面，EEN 组的肠道狭窄发生率显著低于 LEN 组（43.5% vs. 77.6%），再手术率也更低（60.9% vs. 82.1%），术后住院时间（Length of Postoperative Stay，LOPS）和肠外营养持续时间也明显缩短（14 天 vs. 20 天；11 天 vs. 17 天）。不过，两组在重复禁食率、医院感染率以及术后总增重和每日增重方面无显著差异。
2. 肠内营养进展的结果：FI 组的喂养增加速度为 22.4（20.5 - 26.1）ml/kg/d，SI 组为 14.2（12.0 - 16.2）ml/kg/d。FI 组的平均胎龄和出生体重低于 SI 组。FI 组恢复喂养的中位时间更短（7 天 vs. 9 天），重新喂养时使用 IPF 的比例更高（11.8% vs. 0.0%）。在主要结局上，FI 组的肠道狭窄发生率更低（58.8% vs. 72.5%），术后住院时间和肠外营养持续时间更短（15 天 vs. 20 天；14 天 vs. 17 天），但每日增重低于 SI 组，不过总增重无显著差异。两组在 PNALD、造口坏死、重复禁食率和医院感染率方面无显著差异。
3. 肠内营养恢复方法的结果：IPF 组的喂养推进速度最快（23.6 ml/kg/d），MF 组次之（16.0 ml/kg/d），SMF 组最慢。三组在造口位置上存在显著差异，IPF 组所有患者（n = 2，100.0%）均接受横结肠造口术。在主要结局方面，IPF 组的肠道狭窄发生率为 0.0%，显著低于 SMF 组（65%）和 MF 组（82.1%）。虽然三组在再手术率、术后住院时间、肠外营养持续时间、总增重方面无显著差异，但 IPF 组的每日增重相对较高（0.035 kg/d）。MF 组的重复禁食时间最长（9 天），明显长于 IPF 组（4 天）和 SMF 组（3 天）。三组在医院感染率方面无显著差异。

研究结论与讨论

1. 研究结论：在 NEC 和肠穿孔手术后 7 天内重新喂养婴儿，可减少短期并发症，如 PNALD、造口坏死、肠梗阻和狭窄，同时降低再手术率。喂养量每天至少增加 20 ml/kg，不会增加并发症或再手术的发生率。早期肠内喂养和快速增加喂养量都与术后住院时间和肠外营养持续时间缩短有关。接受 IPF、EHF/AABF 或混合喂养的婴儿在总增重方面无显著差异，但 IPF 喂养的婴儿术后每日增重更快。虽然这三种喂养方法在并发症和再手术率方面相似，但 IPF 和混合喂养在促进肠道恢复方面似乎发挥了更重要的作用。在密切监测腹部体征的情况下，使用 IPF 和混合喂养恢复喂养对恢复肠道功能是安全有益的。不过，由于研究的回顾性性质，IPF 组的样本量有限，未来需要更大样本量的前瞻性研究来验证 IPF 在 NEC 婴儿中的安全性和有效性。
2. 讨论：长期使用肠内营养与 PNALD、导管相关败血症等并发症密切相关，重启喂养是 NEC 术后管理的关键环节，但目前缺乏相关喂养指南。研究表明，早期肠内营养对成人和婴儿腹部手术后都有益处，能促进肠道适应，减少并发症，缩短住院时间。在本研究中，足月儿 NEC 穿孔术后 7 天内重新喂养，显著降低了肠道狭窄和再手术率，缩短了住院时间和肠外营养持续时间。对于肠内营养的进展速度，当前指南缺乏标准化方案，本研究发现快速增加喂养量（超过 20 ml/kg/d）并未增加并发症的发生率，还减少了肠外营养的使用时间。在肠内营养恢复方法上，母乳是术后喂养的首选，但本研究中 90 名婴儿均未接受母乳。EHF 通常被推荐用于肠道疾病的婴儿，但对于新生儿肠道手术后蛋白质的吸收能力存在争议。本研究发现，IPF、SMF 和 MF 在并发症、再手术率等方面无显著差异，但 IPF 与较低的肠道狭窄发生率相关，混合喂养的重复禁食时间最长。
3. 研究意义：这项研究为 NEC 穿孔术后足月儿的营养管理提供了重要的参考依据，明确了早期肠内喂养和快速增加喂养量的益处，以及不同喂养方式对婴儿恢复的影响。其研究成果有助于临床医生制定更合理的喂养策略，改善患儿的预后，减少并发症的发生，缩短住院时间，减轻家庭和社会的负担。同时，也为后续相关研究指明了方向，期待未来有更多高质量的研究来进一步完善 NEC 患儿的营养治疗方案。