引言
近几十年来，全球肥胖患病率显著上升，世界卫生组织（WHO）已将其宣布为 “全球大流行病”。目前，全球约有 25 亿成年人超重，其中 8.9 亿人被归类为肥胖，这涵盖了 44% 的 18 岁及以上女性，包括处于生育年龄的女性。在美国，超过 50% 的孕妇超重或肥胖，而在欧洲国家，这一比例估计在 7% 至 25% 之间。
超重和肥胖不只是身体脂肪的过量积累（超重：体重指数 [BMI] 为 25 - 29.9kg/m²，肥胖：BMI≥30，严重肥胖：BMI≥40），更是一种慢性疾病，会扰乱代谢途径，导致胰岛素抵抗、高胰岛素血症、血脂异常、（游离）脂肪酸、酰基肉碱和氨基酸水平改变，以及慢性炎症和氧化应激。这些因素会导致早期胎盘和胎儿功能障碍，使 OWO 孕妇面临母婴不良结局的更高风险。
尽管已有大量关于 OWO 与妊娠关系的研究，但大多聚焦于特定方面，难以全面把握临床相关因素，为 OWO 孕妇提供最佳护理。本叙述性综述旨在综合现有文献，涵盖从孕前到分娩管理 OWO 孕妇所需的临床相关信息，为改善母婴临床结局提供指导。
方法
采用叙述性综述方法，于 2025 年 1 月在 PubMed 数据库进行电子文献检索，使用 “妊娠或孕期与超重或肥胖”“孕期体重增加”“妊娠与高胰岛素血症” 等医学主题词（MeSH）和布尔运算符。纳入标准为全文英文、包含人类受试者数据且无出版日期限制的文章，优先选择荟萃分析、系统评价、随机对照试验（RCTs）、纵向观察研究和队列研究，排除灰色文献。
由两名 reviewers 独立进行文献检索，先筛选标题和摘要，再将符合初步筛选的文章导入 EndNote 软件，进行全文筛选，应用纳入和排除标准。使用标准化协议在 Microsoft Excel 中提取数据，包括作者、出版年份、BMI 类别、生理后果、产前护理风险、产前护理挑战和早期干预策略等。通过 “评估叙述性综述量表（SANRA）” 评估纳入研究的方法学质量，如有差异，经团队共识解决。
妊娠中 OWO 的生理后果
脂肪积累
孕期母体腹部脂肪组织增加是重要的适应性反应。脂肪组织主要存储于内脏脂肪组织（VAT）和皮下脂肪组织（SCAT）。研究发现，正常体重女性孕期腹膜前脂肪厚度（pmax）增加，皮下脂肪厚度（smin）减少，而 OWO 女性在孕期各阶段两个脂肪存储部位的脂肪量都更大，但 pmax 和 smin 随孕期进展均下降。正常体重女性孕期累积脂肪指数不变，肥胖女性则下降。近期磁共振成像（MRI）研究进一步证实孕期 VAT 存储的变化与 BMI 类别相关。这些差异可能解释 OWO 相关的代谢适应改变，VAT 和 SCAT 指标可能比 BMI 更能预测母体风险，有待进一步研究。
胰岛素抵抗和高胰岛素血症
胎盘激素诱导的胰岛素抵抗会导致孕期母体代谢的生理性致糖尿病效应。研究表明，孕期胰岛素敏感性下降 40% - 80%，OWO 女性下降更明显，其胰岛素抵抗稳态模型评估（HOMA-IR 和 HOMA2-IR）得分更高。作为代偿，肥胖孕妇 β 细胞增加胰岛素分泌，但仍不足以完全补偿胰岛素敏感性的下降，表现为与 BMI 升高相关的处置指数降低，提示肥胖母亲 β 细胞功能受损。此外，OWO 还与血糖代谢参数（如糖化血红蛋白 [HbA1c]、空腹血糖和 C 肽浓度）的改变密切相关，肥胖女性胰岛素抵抗和高胰岛素血症的母体代谢环境会影响早期胎盘生长、基因表达和功能，临床可表现为胎盘重量增加、血管功能障碍、炎症以及胎盘转运体和线粒体活性改变。
血脂异常
孕期母体血脂生理性升高，孕晚期胎儿生长加速时达到峰值，总胆固醇（TC）、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）均高于非孕期女性，且存在种族差异。OWO 女性的脂质水平可能超过生理范围，其 TC 和 LDL-C 浓度显著高于正常体重女性。研究还发现，OWO 女性基线时 TC 和 LDL-C 水平较高，但孕期升高幅度较小，同时 HDL-C 水平较低，HDL 胆固醇流出能力增加，卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）活性降低。关于甘油三酯与 BMI 的关系，不同研究结果不一。此外，孕早期载脂蛋白 B（ApoB）和 ApoB/ApoA 比值与孕前 BMI 呈正相关。目前虽有区分生理和病理血脂异常的参考值，但尚未应用于临床。
（游离）脂肪酸、酰基肉碱和氨基酸水平改变
身体脂肪过多和胰岛素抵抗导致脂解增加，脂肪酸浓度升高。研究表明，孕前 BMI 与孕期游离脂肪酸（FFAs）和甘油磷脂中脂肪酸水平呈正相关。过量的 FFAs 可能导致异位脂质积累和对肝脏、肌肉、心脏和胎盘等器官的脂毒性。肥胖孕妇与正常体重孕妇相比，非酯化饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸（MUFAs）水平升高，多不饱和脂肪酸（PUFAs）中促炎的 ω-6 PUFAs（如二高 -γ- 亚麻酸 [DGLA]、花生四烯酸和肾上腺酸）增加，而 ω-3 PUFAs（如 α- 亚麻酸和二十碳五烯酸 [EPA]）减少，这进一步支持 OWO 会导致孕期低度全身炎症的观点。
关于 OWO 对酰基肉碱的影响研究较少，有研究发现肥胖女性孕期尤其是孕晚期 C2（乙酰肉碱）、C4-OH（3 - 羟基丁酰肉碱）和 C18:1（油酰肉碱）水平较高。在氨基酸方面，仅发现肥胖孕妇孕中期精氨酸水平高于正常体重孕妇，其他氨基酸无显著差异。
慢性炎症和氧化应激
OWO 的一个特征是慢性低度炎症，会破坏胎盘发育和功能所需的促炎和抗炎细胞因子平衡。OWO 孕妇的 C 反应蛋白（CRP）和腺苷脱氨酶（ADA）水平高于正常体重孕妇，部分研究表明炎症生物标志物与胎儿、新生儿和长期肥胖结局相关。OWO 的炎症环境会促进活性氧（ROS）生成，两者都与不良妊娠结局有关。研究具有抗炎和抗氧化特性的天然产物（如酚酸、石榴皮苷和姜黄素），可能有助于减轻 OWO 介导的炎症和氧化应激。
总体而言，肥胖女性的代谢紊乱为胎儿、母亲和后代带来多种并发症风险，肥胖孕妇应被视为高风险人群，接受强化产前护理。
OWO 在孕产妇护理中的风险
妊娠期糖尿病（GDM）
65% - 75% 的 GDM 孕妇超重或肥胖。研究发现，孕前 BMI 高与 GDM 诊断时间早相关，肥胖 GDM 患者空腹血糖水平升高更明显，且需要更多降糖药物，肥胖女性所需胰岛素剂量最高，使用二甲双胍更频繁且剂量更大。同时，BMI 较高和空腹血糖水平较高的孕妇使用二甲双胍单药治疗失败率更高。GDM 合并肥胖与不良结局风险增加密切相关，包括新生儿 Apgar 评分较低、剖宫产和新生儿并发症需要住院治疗等。有 GDM 病史的女性，未来患 2 型糖尿病以及在后续妊娠中出现妊娠期胰岛素抵抗和高血糖的风险显著增加，GDM 复发率约为 50%，受 BMI 升高、先前妊娠使用胰岛素、巨大儿分娩史以及空腹血糖和 HbA1c 等实验室结果影响。
子痫前期（PE）
母体肥胖是 PE 的重要风险因素，胎盘线粒体功能障碍导致氧化应激（OS）可能是关键病理生理机制。孕早期的多种肥胖指标（如孕前 BMI、VAT、SCAT、腰围、腰臀比和孕期体重增加 [GWG]）与 PE 相关。阿司匹林可降低 PE 风险，但最佳剂量仍有争议，有证据表明 OWO 患者可能需要 162mg 的更高剂量。其他降低肥胖女性 PE 风险的干预措施包括控制 GWG 和进行减肥手术（BS）。在 PE 诊断方面，sFlt-1/PlGF 比值已得到广泛认可，虽有研究发现 BMI 与 sFlt-1 呈负相关，但目前尚无足够证据提出替代阈值，因此该比值仍是诊断肥胖孕妇 PE 的有效工具。
OWO 在胎儿护理中的风险
胎儿过度生长：巨大儿和大于胎龄儿（LGA）
OWO 母亲生出 “过度生长” 婴儿的风险增加。巨大儿通常指出生体重≥4000g（或部分定义为≥4500g），LGA 指出生体重高于同胎龄第 90 百分位。母体孕前 BMI≥25、患糖尿病、先前有巨大儿分娩史、孕周≥42 周、胎儿为男性以及 GDM 等是胎儿过度生长的重要风险因素。胎儿生长与母体 OWO 的关联可能源于胎盘胰岛素抵抗增加和功能障碍，导致更多营养物质转运至胎儿。因此，肥胖女性的新生儿出生时体重显著高于正常体重女性，孕前母体 BMI 和胎盘重量是最强的决定因素。
胎儿畸形
母体肥胖与胎儿畸形风险增加相关。研究表明，肥胖女性胎儿发生无脑畸形、脑膨出或脊柱裂的风险显著高于正常或超重女性，即使补充叶酸，这些神经管缺陷在肥胖女性中仍然存在。研究还发现，肥胖、GDM 和高血压女性胎儿患先天性心脏病（CHD）的风险略有增加，CHD 与孕前糖尿病和早发型 PE 密切相关。此外，母体严重肥胖与后代唇腭裂（伴或不伴腭裂）风险增加显著相关。
死产
BMI 升高与死产风险增加密切相关。严重肥胖女性的死产风险是超重女性的 1.5 倍，BMI 与各孕周死产风险直接相关，足月时风险最为明显。BMI≥50kg/m² 的孕妇在孕 39 周时死产风险是其他 BMI 类别孕妇的 5.7 倍，孕 41 周时则高达 13.6 倍。肥胖与 37 - 42 周发生的近 25% 的死产有关。
早产
由于上述母婴并发症，肥胖女性不仅特发性早产风险增加，自然早产的风险也更高。虽然肥胖导致早产的病理生理机制尚不完全清楚，但肥胖相关炎症无疑是关键因素之一。
母体肥胖情况下产前护理的挑战
产前超声检查（尤其是经腹超声）在评估胎儿健康方面具有重要作用，但在肥胖孕妇中面临诸多挑战。过多的脂肪组织增加了超声波到达目标结构的距离，导致波能在到达检查结构时减少，更多的波被吸收和散射，影响图像质量，增加胎儿异常漏诊的可能性。研究表明，肥胖组胎儿结构异常的检测率低于正常体重组，且母体 BMI 越高，胎儿图像满足质量标准的可能性越低。胎儿透明隔腔（正常脑发育的标志物）以及胎儿头部、腹部和股骨视图（与胎儿生物测量密切相关）的显示受 BMI 类别影响，肥胖孕妇在进行常规胎儿解剖扫描时应被告知成像的局限性。
为克服肥胖孕妇超声检查的挑战，可采用降低发射频率的方法提高波的穿透性，增强胎儿解剖评估的准确性和完整性；孕中期（通常为 20 - 23 周）使用经阴道超声，有助于更好地观察胎儿结构和检测畸形；通过特定解剖区域（如脐部、耻骨上区和双侧髂区）进行扫描，可优化这些区域附近胎儿结构的可视化。
早期干预策略
孕前
孕前肥胖管理除生活方式干预外，胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂（GLP - 1 - RAs，如利拉鲁肽和司美格鲁肽）被推荐为育龄肥胖女性的一线治疗药物，但需在受孕前至少两个月停药。目前关于意外受孕时接触 GLP - 1 - RAs 对胎儿影响的数据有限，动物研究显示可能导致胎儿生长受限、骨骼和内脏畸形以及胚胎死亡，但大规模人类前瞻性研究缺乏，现有数据未显示出一致的先天性畸形或妊娠丢失模式。因此，建议接受 GLP - 1 - RAs 治疗的患者采取避孕措施，防止意外怀孕。另一种 FDA 批准的药物 Contrave（纳曲酮和安非他酮的组合）也可用于减肥，但减重效果通常较差。
减肥手术（BS）是治疗严重肥胖（尤其是伴有合并症）的有效方法，对肥胖患者益处显著，但孕期也存在潜在风险。BS 能有效实现长期减重，降低许多肥胖相关妊娠并发症（如 GDM、PE 和胎儿巨大儿）的发生风险，还可改善孕妇脂质代谢，降低超敏 CRP 水平。然而，BS 后妊娠可能导致母体营养缺乏、贫血，增加小于胎龄儿、早产、神经管缺陷和死产的风险。虽然术后 GDM 发病率降低，但糖代谢异常可能持续，患者常出现餐后高血糖和两到三小时后的低血糖（倾倒综合征）。不同 BS 技术风险不同，需进一步研究确定适合计划怀孕的肥胖女性的最佳手术方案。孕前护理应重点关注术后至少延迟 12 个月怀孕，并评估微量营养素状况。BS 后怀孕的女性应通过自我监测血糖或连续血糖测量筛查 GDM，不建议使用口服葡萄糖耐量试验。产前护理还需包括持续的营养监测和根据国际指南进行的营养补充，以及关于手术并发症（如内疝或束带滑脱）风险的咨询。
孕后
孕期及孕前护理是养成健康生活习惯的关键时期，但此期间的干预选择有限。有证据表明，结构化的孕期饮食结合体育活动是减少 GWG、改善母婴结局的最有效方法。饮食对 GWG 影响更大，与改善母婴结局均相关，而体育活动主要与改善母体健康有关。建议肥胖女性孕期体重增加控制在 5 - 9kg，超重女性控制在 6.8 - 11.3kg。理想情况下，孕妇应根据（国际）指南和建议接受营养咨询，并在无禁忌证的情况下鼓励进行体育活动。多项荟萃分析和综述强调了将孕期生活方式干预纳入常规产前护理的紧迫性。
讨论
本叙述性综述从生理后果、风险、产前护理挑战和早期干预策略四个相互关联的主题，全面探讨了 OWO 对妊娠护理的影响，为优化 OWO 背景下的妊娠护理提供了最新指导。需要注意的是，OWO 的影响不仅局限于孕期，多数干预措施在孕早期或之后才开始实施，此时胎儿胎盘单位可能已暴露于不良代谢环境中。因此，孕前优化代谢环境（如改善脂肪积累、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、血脂异常、脂肪酸和氨基酸代谢紊乱、慢性炎症和氧化应激等）至关重要。对于计划怀孕的 OWO 女性，应优先进行孕前咨询和早期干预，GLP - 1 - RAs 和 BS 等干预措施具有很大潜力，即使体重减轻 5% 也可能对妊娠产生积极影响。
本综述未涉及分娩期（如试产失败、产程延长）和产后（如子宫内膜炎、静脉血栓栓塞）可能出现的产科问题，但临床医生在处理分娩护理时应关注这些问题。此外，OWO 对母婴的影响在产后仍然存在，会增加母亲产后体重滞留和患 2 型糖尿病、心血管疾病的风险，也会增加后代儿童期和成年期肥胖及相关代谢和心血管疾病的可能性。因此，应将孕期 OWO 视为一个社会和公共卫生问题，将风险评估工具、建议和早期干预策略以经济有效的方式融入临床实践，以促进所有社会阶层的母婴健康。
本叙述性综述也存在局限性，如研究选择和权重具有主观性，可能引入数据呈现的偏差；不同研究的方法学差异可能限制研究结果的普遍性；由于多数纳入研究为观察性研究，无法确定因果关系。
结论
本叙述性综述突出了母体 OWO 对产前护理的多方面影响。随着肥胖（包括育龄女性肥胖）的流行程度持续上升，孕前和孕期是优化母体体重的关键时期。本综述的见解有助于提高临床实践水平，同时敦促研究人员和政策制定者优先制定支持肥胖女性早期咨询的策略，以促进母婴最佳结局，打破 OWO 的代际循环，应对全球肥胖健康危机。
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