综述：肺栓塞是一种慢性疾病吗？

这篇综述指出，肺栓塞（PE）常被视为急性疾病，但越来越多证据表明其具有慢性特征。许多幸存者会出现长期并发症，如血栓复发、呼吸困难等。文章强调应采用多学科综合管理模式，以改善患者长期预后和生活质量。

肺栓塞：急性还是慢性？

肺栓塞（PE）通常被看作是一种急性、可能危及生命的疾病，由肺动脉阻塞引起，常见病因是下肢深静脉血栓。它是心血管疾病中排第三的常见病症，每年每 1000 人中约有 1 - 2 人发病。急性 PE 的主要治疗手段是及时抗凝，对于严重病例还可能需要溶栓、导管介入或手术取栓。随着诊断技术和新型抗凝药物的发展，PE 的早期诊断和短期治疗效果有了显著提升。

然而，越来越多证据显示，PE 并非仅仅是一个短暂的急性事件。许多患者在急性发作后，会经历长期的并发症，这一系列表现被统称为 “肺栓塞后综合征（PPES）”，主要包括慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）、慢性血栓栓塞性疾病（CTED）和肺栓塞后呼吸困难。这些并发症会长期影响患者的生活质量和身体机能，表明 PE 具有慢性疾病的特征。

血栓复发风险不容小觑

即便接受了有效的急性治疗，PE 患者静脉血栓栓塞复发的长期风险依然较高。对于未接受二级预防的患者，无诱因的 PE 患者在 1 年内复发率可能高达 10%，5 年升至 25%，10 年更是达到 36% 。存在恶性肿瘤、抗磷脂综合征、高体重指数（BMI）和慢性炎症性疾病等风险因素的患者，复发率会进一步升高。对于有明确诱因（如近期手术或创伤）的患者，抗凝治疗 3 个月后可安全停药，而其他患者则需根据个体风险调整抗凝时长，平衡预防复发和出血的风险，并且要定期重新评估风险因素。

在管理无诱因的 PE 时，需要谨慎平衡预防血栓复发和出血的风险。出血风险在治疗的前 3 个月最高，国际血栓与止血学会建议在诊断 VTE 时和开始抗凝治疗前评估出血风险。可改变的风险因素包括高血压、使用抗血小板药物或非甾体抗炎药、贫血和肾功能不全等；不可改变的因素有既往出血史、高龄、性别和既往中风等。目前已有 VTE - BLEED、RIETE 和 HAS - BLED 等风险预测工具，可帮助评估出血风险，指导临床决策。

肺栓塞后呼吸困难：常见且棘手

持续性呼吸困难在 PE 幸存者中很常见，近 50% 的患者会受到影响，即便没有明显的血管阻塞或 CTEPH/CTED。其原因是多方面的，包括轻微的右心室或左心室功能障碍、残留微血栓、呼吸力学异常和身体机能下降等。这些因素相互作用，形成一个恶性循环，导致患者活动减少、心肺功能下降，症状持续存在。

诊断肺栓塞后呼吸困难时，首先要排除 CTEPH。初始检查一般是经胸超声心动图，评估右心室功能和肺动脉压力。对于有可疑发现的患者，可能需要进一步进行高级影像学检查或有创检查。有研究表明，有氧和抗阻运动相结合的康复计划，对改善患者的最大摄氧量（VO₂max）、运动耐力和生活质量有一定效果，但目前这些干预措施的长期可持续性和有效性仍有待研究。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压：严重的慢性后果

CTEPH 是 PE 发展为慢性血管疾病的典型例子，约 1 - 5% 的 PE 幸存者会受到影响。未溶解的血栓纤维化，导致永久性的肺血管阻塞、肺血管阻力增加、血管重塑和右心室功能逐渐恶化。如果不进行干预，CTEPH 患者 2 年死亡率可高达 30%。

经胸超声心动图是主要的初始检查手段，建议在出现新症状或症状进展时，于发病 3 个月后进行，评估肺动脉高压的可能性。关键的超声心动图参数包括三尖瓣反流速度（TRV）和肺动脉收缩压（PASP）。当 TRV >2.8 m/s 或出现其他支持性超声心动图表现（如右心室扩张或功能障碍）时，应进一步评估肺动脉高压。此外，B 型利钠肽（BNP）等生物标志物可辅助检测右心室应变和评估疾病严重程度。高度怀疑肺动脉高压的患者，需尽快转诊至专科服务机构，进行通气 - 灌注（V/Q）扫描、右心导管检查和详细的肺血管成像。

对于符合条件的 CTEPH 患者，肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE）有可能治愈或显著改善病情。对于无法手术或术后有残留疾病的患者，球囊肺动脉成形术（BPA）和靶向药物治疗（如利奥西呱）是长期管理的替代策略，但这些治疗通常需要持续的随访、治疗方案优化和康复治疗，以维持治疗效果。

慢性血栓栓塞性疾病：隐匿的健康威胁

CTED 指存在持续的灌注或血管异常，但未达到 CTEPH 的血流动力学标准。这种疾病会长期限制患者活动、降低工作能力、影响整体健康。患者可能会出现劳力性呼吸困难和功能能力下降，但静息时肺动脉高压的血流动力学标准未达标。目前尚未发现影像学上的残留血栓栓塞梗阻与 PE 后 6 - 12 个月的功能限制之间存在一致关系，而且部分 CTED 患者可能没有明显症状。

诊断 CTED 需要借助先进的检测手段，如心肺运动试验（CPET）或负荷超声心动图，以发现运动诱发的肺动脉高压或 V/Q 不匹配。持续的临床监测和重新评估对于发现 PE 后患者运动耐量、肺功能和血流动力学状态的细微变化至关重要，以便根据患者情况调整管理策略。

肺栓塞后的心理影响：不容忽视的问题

PE 幸存者中，心理问题较为常见。焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（PTSD）等症状可能因 PE 的危及生命性、对复发风险的担忧以及急性身体限制而产生。高达 50% 的幸存者可能出现焦虑或抑郁，3 - 5% 会发展为 PTSD 症状 。这些心理压力会随着时间累积，影响患者对药物治疗的依从性、参与康复的意愿和整体生活质量。

医疗人员在诊断和急性治疗期间与患者的沟通方式，对患者的心理反应有重要影响。清晰、富有同理心的沟通，如用通俗易懂的语言解释病情、说明治疗计划、解答患者的即时担忧等，有助于减轻患者焦虑，增强心理韧性；反之，则可能加重患者的心理负担。

国际健康结局测量协会（ICHOM）推荐使用肺栓塞生活质量量表（PEmb - QoL）、患者报告结局测量信息系统（PROMIS）全球健康量表 v1.2、静脉功能不全问卷（VEINES - QOL）等工具，必要时还可使用患者健康问卷 9 项（PHQ - 9）和广泛性焦虑障碍 7 项量表（GAD - 7），对 PE 后的心理社会影响进行筛查。认知行为疗法（CBT）、正念干预、同伴支持小组和患者教育等措施，有助于患者应对恐惧，恢复控制感。长期的心理健康随访，作为多学科团队的一部分，能持续关注和满足患者的心理需求。

肺栓塞对日常生活、工作和社会参与的影响

PE 幸存者面临的持续身体和心理挑战，会阻碍他们重新融入工作。约 30% 的患者在恢复患病前的职业角色、提高工作效率或完全重返工作岗位方面存在困难。长期来看，慢性呼吸困难、疲劳和对运动的恐惧会限制职业发展，影响经济稳定。通过 ICHOM 推荐的方法全面评估 PE 后的功能状态，有助于制定针对性的干预措施。职业康复计划、工作场所的调整（如灵活工作时间、减少体力要求）和持续的医疗监督，可帮助患者逐步恢复正常工作。

除工作外，PE 幸存者的日常生活、社交活动和家庭生活也会受到影响。持续的症状和心理困扰会使患者害怕症状加重、担心疾病复发，导致他们退出曾经喜欢的活动，进而影响社会关系，降低生活满意度，甚至出现孤立状态。性健康也可能受到影响，患者会担心身体活动引发症状。为患者提供关于安全活动、逐渐增加运动量的指导，以及强调适当抗凝的保护作用，能帮助他们更好地参与家庭和社会生活。

肺栓塞后的综合管理策略

急性 PE 后，如果患者出现持续的症状，如呼吸困难、运动不耐受、胸部不适和心悸等，可能意味着出现了 PPES，需要进行有针对性的调查和长期结构化护理。心理方面的后遗症也可能导致患者频繁就医，因此需要采用整体治疗方法，兼顾生理和心理负担。

一般建议在抗凝治疗 3 个月后再评估患者是否患有 PPES。在急性 PE 后的几周内，残留的心肺应变、不完全的血栓溶解和身体机能下降等情况，可能会掩盖或模拟慢性并发症，如果过早进行检查，可能会高估 PPES 的实际情况。3 - 6 个月时，可使用心理筛查工具检测患者的心理症状，同时利用风险分层模型指导抗凝治疗的调整，平衡出血风险和血栓复发风险。

对于持续存在呼吸困难的患者，诊断时应首先排除 CTEPH。检查流程通常从经胸超声心动图开始，之后可能需要进行 V/Q 扫描、右心导管检查和 CTPA 等进一步检查。对于静息血流动力学正常但有运动相关症状的患者，CPET 或负荷超声心动图等检查有助于发现潜在问题。

ICHOM 的静脉血栓栓塞标准设定了四个主要结局领域，其中患者报告结局（PRO）与个体患者管理最为相关，它涵盖了生活质量、功能状态、疼痛和呼吸困难程度、心理社会健康和治疗满意度等方面，可为个性化护理提供依据。Attend - PE 模型是实施这些理念的一个实例，患者在关键时间点接受结构化教育和监测，通过 PRO 问卷发现问题并进行相应转诊。虽然该模型在可行性研究中展现出一定前景，但长期有效性仍需进一步研究。

标准的护理应包括系统应用 ICHOM 认可的评估措施，以及类似 Attend - PE 模型中由护士主导的结构化随访。在不同时间节点（3 个月、6 个月、12 个月及之后每年），临床医生结合 PRO 数据和客观心肺评估结果，制定个性化治疗方案，调整抗凝强度，关注患者的身体和心理健康。必要时，提供专门的康复计划，帮助患者改善身体状况，同时筛查和管理 PE 后的心理问题。

肺栓塞管理的新视角

肺栓塞不再仅仅被看作是一种急性疾病，其慢性特征日益凸显。认识到这一点，临床医生需要采用综合、多学科的方法进行管理，不仅关注急性治疗，更要着眼于长期策略，改善患者生活质量、降低发病率、解决心理和功能障碍。通过这种慢性护理框架，能够更好地应对 PE 患者复杂的病程，提供全面、持续的医疗服务，满足患者不断变化的需求。