综述：增强社区居住体弱老年人预先护理计划的准备度：混合方法系统评价

这篇综述系统评价了社区居住体弱老年人（frailty）参与预先护理计划（ACP）的准备度（readiness），基于COM-B行为改变模型（Capability-Opportunity-Motivation），构建了包含14个主题的逻辑模型，强调个体行为改变需结合外部因素（如家庭照护者态度、医疗系统支持）的动态干预策略。

增强社区居住体弱老年人预先护理计划的准备度

背景
体弱（frailty）是老年人因生理储备下降导致的应激脆弱状态，其患病率随年龄增长显著升高（75-84岁为21.4%，≥85岁达38%）。尽管体弱不等同于衰老，但其不确定的疾病轨迹和预后增加了预先护理计划（ACP）的必要性。然而，针对社区居住体弱老年人的ACP研究远少于疾病特异性群体（如癌症、痴呆），且现有干预多聚焦医院或养老院场景。

方法学创新
本研究采用混合方法系统评价，基于COM-B行为改变模型（心理/身体能力Capability、外部机会Opportunity、内在动机Motivation），整合26项研究（含1914名体弱老年人、269名家庭照护者及665名医护人员数据）。通过主题合成法生成14个核心主题，并构建逻辑模型以指导干预设计。

关键发现

1. 能力局限：体弱老年人的认知与身体功能衰退直接影响ACP参与度。例如，32%的居家医疗患者将决策权完全委托给家属或医生，而社会照护者因缺乏医学知识（如心肺复苏状态判定）难以推动讨论。
2. 家庭动态的双刃剑：和谐的家庭关系可促进ACP（如减少决策冲突），但52%的照护者实际不了解患者意愿。部分老年人因担忧“成为负担”而回避讨论，凸显家庭评估的必要性。
3. 动机的复杂性：尽管体弱老年人普遍接受“顺其自然”的决策观，但经历亲友死亡或健康骤降的个体更易产生ACP意愿。医护人员常因“预后不确定”延迟讨论，而游戏化干预（如社区游戏日）能提升参与者自我效能感（p=0.037）。
4. 系统性障碍：时间限制、政策碎片化及跨学科协作不足制约ACP实施。荷兰的STADPLAN项目显示，仅61.1%患者认为干预收益大于负担，反映需兼顾个体化与系统支持。

逻辑模型的应用
基于COM-B框架构建的干预模型强调：

• 能力建设：通过简化ACP材料（如易读版AD）提升理解力；
• 机会创造：利用家庭会议和电子健康记录共享信息；
• 动机激发：以“当前生活价值”为切入点，逐步引导未来规划。

实践启示
ACP应作为动态过程而非一次性事件，需持续评估老年人及照护者的准备度。未来研究需明确干预组分与临床结局的因果路径，并探索文化敏感的实施策略（如亚洲家庭的角色平衡）。