引言
输尿管狭窄疾病的治疗复杂且缺乏共识，其定义也因缺乏统一的病理性管腔狭窄阈值而存在不确定性。对于泌尿外科医生而言，熟悉其管理至关重要。传统的定期更换支架方案严重影响患者生活质量，应仅限于姑息治疗。从1912年首次开放阑尾成形术用于输尿管修复以来，手术技术和入路不断演变。当前，机器人上尿路重建和颊黏膜移植输尿管成形术的应用已彻底改变了输尿管狭窄的治疗格局。然而，该领域的证据仍然匮乏、异质性大且质量不高，缺乏相关指南，导致患者管理存在模糊地带。本综述旨在总结机器人输尿管重建（RUR）的当前知识，概述关键手术原则，并提出指导临床决策的算法。
材料与方法
本研究结合了叙事性文献综述和专家共识。专家小组基于已发表作品和相关外科课程教学身份确定。临床问题由作者拟定并在专家小组中传阅，以确定最切合实践的问题。文献检索使用PubMed和Cochrane数据库，采用预定义的搜索策略（见附录）。检索得到约900条结果，筛选后219项相关研究被纳入分析。两位作者独立审阅所有纳入文章，当证据不一致或不足时，通过全体作者讨论达成共识。讨论主题包括手术指征、各种可用技术、RUR的关键手术原则以及围手术期管理，并最终基于证据和专家意见提出临床实践算法。
结果
机器人方法在输尿管重建中的优势
机器人平台具备开放手术的所有能力，能够实现精确的组织解剖和血管供应保护，这对输尿管手术至关重要。即使需要多象限操作（这在开放手术中意味着大切口或多个切口），也能以微创方式完成。机器人手术提供了术中适应不同重建技术的灵活性，且不显著增加术后并发症或导致不良美容效果。它还能使用ICG，增强组织可视化。实验研究表明，机器人解剖可能比开放手术导致更少的输尿管周围纤维组织形成，这在未来需要再次手术时可能更有利。与标准腹腔镜相比，机器人方法在多种手术中具有操作时间短、住院时间短等优势，尽管成本更高，其主要优势在于具有挑战性的角度、解剖和缝合方面的灵活性和自由度，以及更佳的人体工程学。与开放手术相比，机器人在回肠代输尿管、BMG等技术中表现更优。此外，机器人培训更直接，具有高重复性和较短的学习曲线。
关键手术原则
关键手术原则包括使用健康组织、创建无张力吻合口和确保充分引流。
患者体位与端口放置
患者体位和端口放置很大程度上取决于狭窄的位置。近端输尿管狭窄通常采用侧卧位，髂段和盆腔段狭窄则采用头低脚高（Trendelenburg）20°至30°并分腿位。通常使用四个机器人端口，并根据标准设置配置一个12毫米辅助端口，必要时增加一个5毫米辅助端口。单孔手术也可行。
吲哚菁绿（ICG）
ICG是一种可注射荧光染料，在机器人近红外相机下可显示血管化。其在输尿管重建中的应用已成为复杂病例的重要辅助手段。其用途包括：评估输尿管活力以选择吻合部位；通过肾造瘘管、输尿管镜或输尿管导管注射以在粘连病例中辅助定位输尿管；在输尿管-回肠重建中帮助确保吻合位于血供良好区域以降低缺血性狭窄风险。ICG被认为是安全的。
输尿管休息
输尿管休息已成为输尿管重建的一项基本原则。其益处在于减少炎症和水肿，使手术技术难度降低，并有助于术中对狭窄及其周围组织的清晰观察。此外，无支架状态有助于界定狭窄的真实界限。策略包括术前1-6周移除支架或更换为肾造瘘管。证据表明，输尿管休息可显著降低狭窄复发风险。专家小组建议在尝试确定性修复前进行1-6周的输尿管休息。
术中输尿管镜检查
作者认为术中输尿管镜检查是RUR的重要辅助手段。其常规使用可精确描绘狭窄的位置和长度，进行术中质量控制（确认修复后管腔通畅），处理并发结石，在困难解剖中引导操作（通过TilePro®功能或Firefly®荧光模式），并测试吻合口的水密性。虽然强烈推荐，但目前文献缺乏关于其降低复发率的证据。
输尿管重建的其他关键点
- •
时机：修复时机缺乏高质量研究。决策取决于临床背景。组织条件良好时可早期修复；复杂情况（如严重炎症、组织质量差）则建议肾造瘘引流后6-12周择期重建。放疗后患者可考虑推迟至末次放疗后一年。
- •
手术原则与技巧：核心原则是将健康、血供良好的组织进行无张力吻合。应限制输尿管解剖范围以保护血供。肾固定术（向下牵拉肾脏并固定于腰大肌）可缩短缺损距离达5厘米，减少吻合口张力。向上输尿管固定术也可用于减轻张力。
RUR可用手术技术概述
所有开放和腹腔镜手术描述的输尿管狭窄修复技术均可在机器人手术中应用。
- •
输尿管松解术：主要用于特发性腹膜后纤维化（RPF）等导致输尿管被纤维组织束缚的情况。传统上用大网膜包裹，现代实践更倾向于简单腹腔化或将输尿管置于带血管蒂的组织平面后方。
- •
输尿管吻合术（UU）：适用于长度通常小于2厘米的短段狭窄，成功率在65%至100%之间。
- •
输尿管膀胱再植术：仅用于远端狭窄。可制作抗反流机制（如Lich-Gregoire技术或Leadbetter-Politano技术）。成功率在85%至100%之间。
- •
腰大肌悬吊术：通过将膀胱固定于腰大肌，可为再植提供额外长度（通常达6厘米，有时可达10厘米），确保无张力吻合。
- •
Boari瓣：当腰大肌悬吊术提供的长度不足时使用，可桥接8至15厘米的缺损。成功率约90%。注意在放疗后膀胱或高张力悬吊时慎用。
- •
侧侧吻合再植术：一种不横断输尿管的再植技术，作为传统再植术的替代方案。
- •
颊黏膜移植（BMG）输尿管成形术：是过去十年输尿管重建的革命性技术。BMG可作为补片（onlay）或用于加强吻合口（augmented anastomosis）。文献报告成功率高达90%至100%。建议将移植物置于血供良好的基床上（如大网膜或腰大肌）。
- •
输尿管肾盏吻合术：用于近端狭窄，特别是肾盂难以解剖时。可辅以向下肾固定术。
- •
阑尾补片输尿管成形术：适用于右侧狭窄，主要作为补片使用。其可用性受限于阑尾缺失（约10-20%）或长度不足。
- •
回肠代输尿管术：用于长段或多发狭窄，当其他选择不可行时。机器人系列报告平均狭窄长度为20厘米。并发症较常见，包括肠梗阻、代谢性酸中毒、肾盂肾炎、狭窄和慢性肾功能不全。禁忌症包括炎症性肠病、神经源性膀胱等。
- •
肾自体移植术：曾被视为长段狭窄的金标准，但血管并发症常见。仅在其他所有恢复肾功能的可能性均耗尽时考虑。
根据狭窄位置和长度应用手术技术
决策需考虑狭窄位置、长度、是否闭塞、既往放疗史、膀胱容量/功能等因素。
- •
近端输尿管狭窄管理：长度小于2厘米的狭窄可首选输尿管吻合术（UU）。BMG补片术也可用于非闭塞性狭窄（最长10厘米）和闭塞性狭窄（最长6厘米）。输尿管松解术主要用于RPF或子宫内膜异位症等外在压迫导致的狭窄。输尿管肾盏吻合术可用于靠近肾盂输尿管连接部的近端狭窄。
- •
远端输尿管狭窄管理：距离输尿管膀胱连接部5厘米内的狭窄可考虑输尿管膀胱再植术。腰大肌悬吊术和Boari瓣用于解决长度不足问题。BMG可用于远端狭窄，其优势在于保留天然抗反流机制并避免膀胱 mobilization。
- •
适用于所有输尿管狭窄的技术：阑尾成形术（右侧）、BMG输尿管成形术（最通用）、回肠代输尿管术和肾自体移植术（最后手段）。
- •
闭塞性与非闭塞性：闭塞性狭窄不适合补片技术，应选择切除-吻合技术。
- •
放疗与非放疗：放疗后患者应尽量避免膀胱 mobilization（如Boari瓣或腰大肌悬吊术），因其效果较差。术前评估下尿路功能至关重要。侧侧吻合术、回肠代输尿管术和BMG是可选方案。
- •
小膀胱容量/膀胱功能障碍：应避免使用Boari瓣等改变膀胱解剖结构的技术。
颊黏膜移植输尿管成形术的良好适应症
BMG是近端或中段输尿管狭窄大系列病例中的优选方案，也适用于复杂病例。舌黏膜移植与BMG非常相似，适应症重叠。两种移植物取片区并发症发生率约为4%，移植物收缩率报告为8-9%。对于非完全闭塞的狭窄，BMG在保留输尿管血供方面提供了良好选择（尤其是加强吻合口技术时）。
回肠代输尿管术的剩余作用
回肠代输尿管术是长段或多发狭窄的可行选择，当无其他替代方案时。对于有放疗史或复发性狭窄的患者，它可能是一个有价值的选择。Reverse-7技术是处理双侧广泛狭窄的一种选择。然而，并发症频繁，且存在多种禁忌症。因此，回肠代输尿管术应仅作为最后手段。
肾自体移植术是否仍有空间？
肾自体移植术血管并发症常见，仅在其他所有恢复肾功能的可能性均耗尽时考虑。
未来方向
鉴于现有证据的异质性和主要为回顾性，未来研究应致力于产生更可靠的数据。随机对照试验可能不可行，但设计良好的前瞻性多中心注册研究是现实且有价值的选择。需要合作努力以更好定义患者选择标准、完善手术指征并评估长期功能结果。
结论
机器人辅助输尿管重建具有众多优势，显著改变了输尿管狭窄的治疗范式。颊黏膜移植输尿管成形术显示出高效和安全，有望成为特定患者的首选方法。其应用可扩展至短段近端狭窄以外的更长狭窄（最长10厘米）和远端狭窄。近年来提出了输尿管休息、术中输尿管镜检查和ICG使用等关键手术原则。在缺乏支撑当前实践的可靠证据的情况下，本专家综述提出了实用的算法和关键手术技术以指导临床实践。未来的工作应侧重于尽可能标准化实践和结果，以便数据汇总和改进指导我们实践的证据。
