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患者因脑出血后左侧偏瘫入院，康复期间突发左髋疼痛及活动受限。经超声及MRI检查确诊为髂腰肌血肿，结合抗凝调整及保守治疗，联合康复训练，患者功能逐步恢复。
一名43岁的女性患者患有抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、既往深静脉血栓形成史以及急性心肌梗死病史。3个月前，她因基底节出血导致左侧偏瘫，被收治入院进行神经康复治疗。中风前，她的日常生活活动能够独立完成。
入院时，Brunnstrom运动功能评估显示左侧上肢和手部处于1期恢复阶段，下肢处于2期恢复阶段。受影响下肢的肌力评分为2/5，伴有感觉减退、反射活跃和肌张力低下。当前用药包括羟氯喹、硫唑嘌呤、低剂量甲基泼尼松龙以及每日两次使用的预防性恩诺肝素（6000 IU），这些药物已连续使用18个月。由于难以维持理想的国际标准化比率（INR）水平，华法林已停用。
在康复治疗的第二个月，患者在能够使用单根拐杖行走后，突然出现了先前轻微的间歇性左侧髋部疼痛加剧的情况。这导致她无法继续行走，不得不采取屈髋姿势。体格检查发现髋关节活动范围明显受限，剧烈疼痛使得无法进行用于评估关节内病变的诱发性动作（如FABER试验和FADIR试验）。与之前的评估相比，肌肉力量和反射未见明显变化，肢体上也未见淤血。
在这种情况下，左侧髋部疼痛和活动能力丧失的鉴别诊断可能有哪些？
可能的鉴别诊断包括髂腰肌血肿、腰大肌脓肿、肌肉拉伤和化脓性关节炎。鉴于患者正在使用抗凝药物、有脑出血史以及疼痛导致的髋关节屈曲，自发血肿的可能性较大。然而，由于免疫抑制治疗和C反应蛋白（CRP）水平升高，感染也不能排除。
其他潜在原因经系统排查后被排除。由于无外伤史，通过影像学检查排除了髋部骨折或脱位。突然且严重的疼痛表现，加上没有机械性症状（如卡顿或咔嗒声），进一步排除了关节内病变（如盂唇撕裂）。虽然系统性红斑狼疮可能导致狼疮性肌炎，但正常的补体水平（C3、C4）和肌酸激酶未见升高，因此这一可能性较小。腰骶神经丛病变也不太可能，因为未发现新的局灶性神经功能缺损或反射异常。
为明确诊断，建议进行哪些额外的实验室检查或影像学检查？
初步实验室检查显示贫血，血红蛋白从基线值13 g/dL下降至11.1 g/dL（4周内），红细胞沉降率为32 mm/hr（仅略高于同龄人平均水平），CRP水平升高至75 mg/L（正常值：<5.00 mg/L），但白细胞计数正常。凝血指标均在正常范围内：凝血酶原时间109.1%，活化部分凝血活酶时间30.4秒，INR为0.92，补体水平无异常。
考虑到即时性、无辐射且能实时评估软组织，选择床旁超声检查作为首选方法。在症状加重当天进行的超声检查显示左侧髂腰肌弥漫性肿胀，内部回声不均匀，可见一个大小约为60 × 85 mm的肿块（图1A）。后续盆腔X光检查排除了骨折或脱位。初步诊断为髂腰肌血肿，为确认诊断并排除脓肿，进行了腹部增强磁共振成像（MRI）。
MRI结果显示左侧髂腰肌内有一个分叶状肿块，T1和T2加权图像上信号强度不均，边缘有增强效应，且无扩散受限（图1B, C）。结合无发热和白细胞升高的情况，这些特征支持血肿而非脓肿的诊断（补充图1，https://links.lww.com/PHM/C843）。
根据患者的临床表现，应如何制定治疗方案？采取何种监测策略？如何安全推进康复进程？
鉴于血肿位置较为局限、血红蛋白下降幅度较小，以及存在出血或感染风险，决定采用保守治疗。诊断后立即将恩诺肝素剂量减至预防剂量，3天后在确认患者血流动力学稳定和血红蛋白水平正常后恢复至治疗剂量。这种处理方式在患者持续高凝状态下平衡了血栓形成和出血的风险。由于患者接受免疫抑制治疗且CRP水平升高，需咨询感染科医生，并开始使用广谱静脉抗生素（氨苄西林-舒巴坦）。7天后，患者体温正常、症状无恶化且CRP水平下降，确认为血肿而非脓肿，因此停用了抗生素。为避免抗生素耐药性，未长期使用预防性治疗。由于没有需要介入治疗的指征（如血流动力学不稳定、血肿迅速扩大或神经功能持续受损），未进行外科手术、介入放射学检查或内科治疗。患者病情稳定，血红蛋白接近正常，系统性红斑狼疮也没有复发。
患者被要求采取止痛体位卧床休息72小时，同时使用曲马多和对乙酰氨基酚控制疼痛。随后谨慎恢复康复训练，避免对髋关节造成压力。初期重点进行等长练习和上肢力量训练，同时锻炼对侧肢体和躯干以减少肌肉萎缩。根据患者耐受情况，逐步引入患侧股四头肌的轻度活动。
疼痛缓解后，逐步增加活动范围，包括在支撑下部分负重。每周进行超声检查监测血肿变化，并据此调整康复强度。连续超声检查（图2）显示血肿逐渐缩小。血红蛋白稳定，CRP恢复正常，髋关节活动范围和肌力在两周内稳步改善。患者恢复了独立行走能力，髋关节处于中立位置，对康复效果感到满意。
髂腰肌区域是自发性腹膜后出血最常见的部位，当该区域肿大时，其原因更多是出血或感染，而非肿瘤。1自发性髂腰肌血肿在中风患者中较为罕见，且早期难以识别。2这种情况主要发生在有凝血障碍或正在接受抗凝治疗（尤其是预防血栓栓塞）的患者中。2临床表现通常较隐匿，表现为腹股沟或腰部疼痛、步态逐渐异常以及髋关节屈曲畸形。对于中风后出现偏瘫和感觉障碍的患者，诊断可能会进一步延迟。3
最近的一项住院康复研究指出，在常规抗凝治疗期间，患者可能出现与抗凝药物相关的肌肉内血肿，这突显了患者的脆弱性。4血肿可能在发病后长达3周内持续发展，因此需要持续进行超声监测。4在本例中，血红蛋白下降幅度较小（1.9 g/dL），可能是因为肌肉筋膜对血液的压迫作用。这一发现与先前的研究一致，表明并非所有情况下都需要停用抗凝药物；对于部分患者，在病情稳定后可以安全地恢复预防性用药。4
在免疫功能低下的患者中，慢性血肿可能继发感染。原发性髂腰肌感染较为少见，通常表现为发热、寒战和白细胞升高，多由邻近组织感染引起。1,5虽然本例患者没有发热或白细胞升高，但由于免疫抑制和CRP显著升高，仍开始了经验性抗生素治疗。在系统性红斑狼疮发作期间，红细胞沉降率通常比CRP更高；因此，高CRP更可能提示感染而非疾病活动。这一实验室结果进一步支持了经验性抗生素治疗的合理性。然而，应避免长期使用预防性抗生素以降低耐药风险，停药时机应根据CRP水平和临床症状来判断。
超声检查能够快速在床旁评估髂腰肌肿胀情况，是常用的初步诊断工具。6然而，慢性血肿在超声图像上可能与腰大肌脓肿难以区分。当诊断不确定时，推荐进行MRI检查，因为MRI比CT更敏感，能更准确地区分血肿和脓肿或肿瘤。7MRI显示血肿通常累及较大肌肉区域，T2加权图像上信号强度不均，反映了反复出血和吸收过程。这些特征是慢性血肿的特征。7扩散加权MRI有助于进一步区分：脓肿通常由于含有脓液而表现出明显的扩散受限，而血肿则没有。8
关于髂腰肌血肿的最佳治疗方法仍存在争议，目前没有明确证据表明保守治疗或外科/经皮引流哪种方法更优。对于血流动力学稳定的患者且血肿较小或中等大小的情况，通常首选保守治疗；而对于伴有神经功能缺损或血流动力学异常的情况，则考虑采用侵入性方法。9无论采取何种治疗策略，早期和个性化的康复训练都至关重要。初期建议卧床休息数天，直至血肿稳定，同时通过加强上肢和未受影响的下肢来防止肌肉萎缩。疼痛允许后，可逐步激活患侧股四头肌和臀部肌肉。随着疼痛减轻，逐渐增加负重范围，第三周后可开始部分负重，最终根据耐受情况完全负重。密切关注患者的姿势、髋关节活动范围和步态恢复情况，有助于预防挛缩或长期无力等并发症。
本例中，保守治疗结合个性化康复方案有效减轻了疼痛并促进了功能恢复。报告指出，具有出血倾向的患者在强化康复期间可能形成软组织血肿，尤其是在使用抗凝药物时。因此应谨慎进行伸展和力量训练，如出现疼痛或功能突然下降应立即进行影像学检查。早期识别、仔细的鉴别诊断和个体化的康复计划对于减少并发症和优化康复效果至关重要。对于接受抗凝治疗或免疫抑制治疗且出现急性髋部疼痛或功能突然下降的患者，临床医生应高度怀疑髂腰肌血肿的可能性。早期影像学检查、及时区分感染或其他原因、以及谨慎的康复进程对于确保安全康复和防止长期残疾至关重要。本研究符合所有RFS临床指南的要求，并提供了相关信息（见检查清单）。
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