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创伤质量改进计划死亡报告系统揭示血管内止血延误导致患者死亡，分析原因并提出缩短介入放射学响应时间（门到针时间）、优化多学科协作流程、加强创伤中心与IR团队协作、开展技术培训及推广损伤控制放射学等改进策略。
创伤质量改进计划死亡报告系统是一个在线匿名病例报告系统，旨在分享可能导致创伤中心意外死亡的罕见事件的经历。该系统的工作组会监控提交的病例，并将它们归纳为具有代表性的主题。本报告总结了一例由于血管内出血控制延迟而导致的意外死亡案例，并提出了在当地缓解这些延迟以及在全国范围内减少意外死亡的策略。
这份来自TQIP死亡报告系统的病例报告指出了改进的机会，并提供了减轻与血管内出血控制延迟相关的并发症的策略。
美国外科医师学会（ACS）的创伤质量改进计划（TQIP）死亡报告系统以结构化格式收集参与创伤中心的匿名自报病例。该系统的目的是收集和描述那些由于事件罕见性而可能未被广泛关注的、有改进空间的病例，并传播基于证据的策略以改善全国范围内的护理。迄今为止，已有604例病例被提交到该报告系统，其中与临床表现相关的改进机会是一个常见主题——尤其是与出血性休克相关的情况。本案例回顾说明了血管内出血控制延迟的影响，并重点介绍了潜在的缓解策略。
一名55岁的患者被一辆面包车撞倒，发现其左上肢和双下肢有明显的畸形。初步生命体征为血压100/45毫米汞柱，脉搏110次/分钟，格拉斯哥昏迷评分为4分。建立了静脉通路，给予晶体液冲击治疗，对肢体进行了固定，并由急救人员使用面罩供氧将其送往创伤中心。患者到达时处于低血压状态。立即进行了气管插管和股静脉导管插入，随后启动了多学科团队（MTP）并使用了血管收缩剂。由于胸部受到撞击导致胸壁浮动，放置了左侧胸管，但未见血液回流。快速腹部检查（FAST）结果为阴性。患者随后被送往CT室，然后进行剖腹探查术，发现伴有骨盆骨折的大面积腹膜后血肿并伴有活动性渗漏。腹部进行了包扎并保持开放状态，患者因血流动力学不稳定和凝血功能障碍被转送至重症监护室（ICU），同时持续输血。患者在急诊科（ED）到达4小时后（即2小时后）被送往介入放射科（IR）进行栓塞治疗，发现骨盆内有多处无法控制的活跃出血点。
上述病例引发了诸多临床问题，包括院前气道管理、中心静脉通路建立、大量输血方案的比例、凝血功能障碍的状态以及血栓弹性成像（thromboelastography）的使用、在没有腹腔内损伤的情况下是否使用骨盆前填压（PPPP）处理骨盆出血，以及将患者从急诊科直接送往手术室（OR）与送往介入放射科的合理性。所有这些问题都需要通过流程改进（Process Improvement, PI）评估和系统审查来解决。然而，本审查的重点是患者从入院到血管内出血控制完成所花费的4小时延迟问题。美国外科医师学会（ACS）的创伤患者最佳资源委员会要求创伤中心能够在接到请求后60分钟内开始血管内出血控制程序（“从接到电话到实施操作”）。虽然不清楚何时提出了介入放射科的请求以及造影剂渗漏的位置（骨盆前还是腹腔内），但当前的病例响应时间确实显示了血管内出血控制延迟的严重后果。我们将重点讨论几种基于系统的改进方案，以缩短创伤中心的响应时间并加快出血控制过程。
更快的出血控制时间与更好的治疗结果相关。一项针对美国创伤中心的研究比较了在1小时内与1至3小时内启动介入放射科程序的情况，发现出血控制延迟的死亡率风险增加了两倍以上（比值比[OR]为2.7；95%置信区间[CI]为1.6–4.9）。1尽管十多年的数据表明改进措施有效，且ACS也制定了质量标准，但2019年对一级创伤中心的一项调查显示，29%的中心没有介入放射科指南，只有54%的中心具备现场介入放射科能力。2显然，许多创伤中心需要更多的规划和资源才能达到这一标准，从而为患者带来最佳治疗效果。
其他高急性和时间敏感的医疗领域，如中风和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），在急诊医疗服务（EMS）和急诊科（ED）内部都有非常完善的分类和转运系统，我们可以从中借鉴经验以缩短从入院到介入治疗的时间。这是因为这些情况需要迅速进行导管导向的溶栓治疗（TPA）和/或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。多项研究表明，早期干预具有显著的好处。在Medicare数据库中研究的缺血性中风患者中，溶栓治疗时间少于1小时与绝对死亡率降低3.7%相关。3同样，STEMI患者在溶栓或PCI治疗延迟的情况下生存率较低。此外，一些研究显示，任何确定性治疗的及时实施都能带来更大的生存益处，即使转运时间较长。4这促使多个学会和国家发布了针对中风和STEMI护理的基于系统的区域化指南，强调从入院到实施介入治疗（如PCI或TPA）的时间是最重要的指标。虽然多系统创伤患者的急性评估和治疗通常涉及更多因素，且出血的紧急程度比STEMI和中风的单一系统疾病更为复杂，但从其他医学领域获得的经验可以加快介入治疗的及时性，从而改善出血控制时间。
与创伤系统类似，这意味着可能需要绕过规模较小或不具备相关能力的中心，转诊到具备中风或PCI治疗能力的中心以获得专业护理和手术。美国心脏协会的“使命：生命线加速器-2”项目专注于区域协调，强调在20分钟内启动血管造影，并通过区域协调员提供反馈以及详细跟踪治疗结果。这使得75%的患者从入院到实施介入治疗的时间控制在120分钟以内。5虽然这种护理的目标是尽量减少缺血，但创伤中的出血控制这一同样重要的目标也能从这些标准化护理系统中受益。执行和审计60分钟介入治疗标准将有助于提高血管造影实验室的响应速度，以及介入治疗团队的可用性和响应能力。这些改进可能会对医院内需要介入治疗的其他紧急情况产生积极影响。
上述数据促使创伤委员会和介入放射科医师协会支持60分钟的响应时间标准。在一份关于创伤介入治疗的立场文件中，介入放射科医师协会为介入放射科医生和创伤中心提出了一些基本要求，包括针对创伤的专门培训、制定创伤介入治疗算法、24/7值班安排，以及具备处理主动脉、肝脏、脾脏、肾脏、骨盆和肢体损伤的能力。这些算法的实际应用应确保设备、导管和止血剂的快速供应，以便值班团队在非工作时间也能使用，并且有明确的血管造影团队激活程序和预期响应时间。然而，最重要的可能是尽早识别需要介入治疗的情况，以便尽早进行咨询和后续的出血控制。其他旨在缩短响应时间的建议包括在高流量创伤中心提供24小时内部介入放射科值班，以便立即开展手术。还有一些机构进一步发展了介入治疗算法，提出了“损伤控制介入治疗”的概念。这种模式将介入治疗的启动流程从目前的诊断成像后启动转变为与创伤团队同时启动（类似于STEMI患者在急诊科到达前的启动）。6上述任何一项措施都不是强制性的，也不一定适用于所有中心。然而，应针对各机构的资源和患者需求，制定成本效益高且以患者为中心的策略来实施缩短介入治疗时间的系统。
类似于损伤控制介入治疗的概念，通过引入新的技能或技术可以缩短出血控制时间。例如，为急性护理外科医生提供了简单的血管内技术培训，以帮助他们快速建立血管通路并准备介入治疗。此外，还开发了“创伤血管内手术基础”课程，培训外科医生掌握动脉通路和REBOA等血管内技术。另外，使用混合型手术室先进行骨盆前填压（PPPP）来暂时控制出血，然后再由介入放射科医生或血管外科医生进行栓塞治疗，也被证明可以缩短出血控制时间。7在这种情况下，骨盆填压和快速介入治疗可以迅速控制出血，减少创伤引起的凝血功能障碍和酸中毒。进一步的创新包括混合型急诊科，主要在日本和韩国，这些急诊科配备了X光、透视、CT扫描仪和手术室设施。在这些设施中，患者可以在不动的情况下接受血液复苏、气管插管、REBOA放置、CT检查以及介入放射科血管造影和栓塞治疗。然而，这些设施成本较高，可能无法适应美国患者的实际工作流程、就诊量和病情严重程度。
缩短确定性出血控制的时间可以挽救生命。及时的血管内出血控制是创伤中心的关键资源。创伤项目必须与介入放射科保持开放对话和紧密合作，制定政策和协议，以确保快速启动介入治疗。理想的从咨询到实施介入治疗的时间应少于60分钟，在具备标准化资源和协议的创伤中心应该是可以实现的。通过创新和规范的指南，有望实现更快的响应时间。
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