慢性肛裂(CAF)是一种常见的直肠肛门疾病，其特征是肛管皮肤的全层撕裂，通常位于后正中线。患者常经历剧烈的肛门疼痛，尤其在排便时，严重影响日常生活质量。传统上，当保守治疗（如局部硝酸甘油软膏、钙通道阻滞剂或肉毒杆菌毒素注射）失败后，侧方内括约肌切开术(LIS)成为外科治疗的金标准。LIS通过切断部分内括约肌纤维，降低肛管静息压，改善肛管远端血供，从而促进 fissure 愈合。数十年来，手术成功率（以 fissure 愈合为指标）一直被视为评价LIS疗效的主要终点。
然而，随着随访时间的延长，外科医生和研究者们开始意识到，单纯追求 fissure 的解剖愈合可能付出了意想不到的代价——肛门节制功能的长期损害。尽管许多研究报告LIS后的大便失禁发生率较低且多为轻度，但越来越多的证据表明，即使是轻微的排气或稀便失禁，也可能对患者的心理社会福祉产生深远影响。这种对长期功能结局认识的转变，促使直肠肛门外科领域开始重新审视传统LIS的利弊权衡，并思考如何优化手术策略，在确保 fissure 愈合的同时，最大限度地保护肛门节制功能。
在此背景下，Alpaslan Sahin副教授针对Realis Luc等人发表在《Techniques in Coloproctology》上的研究“Long-term incontinence rates after traditional lateral internal sphincterotomy: a 5-year retrospective analysis from a high-volume tertiary referral center”撰写了一篇评论性文章。该研究通过对一家高手术量三级转诊中心5年数据的回顾性分析，报告了传统LIS后高达24.5%的控便功能紊乱发生率，尽管大部分被归类为轻度。Sahin教授认为，这一发现具有重要的警示意义，它强化了当前领域内从单纯关注伤口愈合转向拥抱长期功能保存的趋势。文章指出，Garg等人的系统评价已显示长期控便问题可能影响高达14%的LIS患者，且存在漏报和认识不足的问题，Realis Luc等人的研究可能进一步揭示了这一问题的真实严重程度。这提醒临床医生，疗效评估必须通过以患者为中心的视角进行，该视角应整合临床和生活质量(QoL)两个维度。
Sahin教授在评论中重点讨论了一个关键的技术考量——内括约肌切开范围。传统的LIS将切开范围延伸至齿状线水平。相比之下，近期的数据支持一种个体化的LIS方法，即将切开范围限制在 fissure 的顶端。例如，Gentile等人证明，个体化LIS，特别是使用LigaSure等能量设备实施时，能够达到可比的愈合率，同时显著减少控便问题，尤其是在老年或多产次患者中。这种转变不仅仅是一个概念上的精炼，而是基于解剖学和临床证据的。Garcia-Aguilar等人报告，发生失禁的患者接受了更长的括约肌切开，并且其外括约肌更薄，尽管他们的静息压与控便正常的患者相似。类似地，Garcia-Granero等人发现，更广泛的括约肌切开与较低的复发率相关，但代价是更高的Jorge-Wexner失禁评分，这凸显了疗效与安全性之间的权衡。
评论还指出，尽管Realis Luc等人的研究进行了术前肛管内超声检查，但缺乏基于超声检查结果的分层分析，限制了对风险特征的解读。肛管内成像对于识别隐匿性括约肌缺损至关重要，尤其是有产科创伤史或既往肛门直肠手术史的患者。Garcia-Granero等人强调了其在确定最佳括约肌切开范围中的作用。没有详细的分组分析，可能会错失识别高风险个体的机会。
对于研究中报告的9.2%的复发率，Sahin教授认为需要结合背景来看待。虽然更保守的方法可能会导致略微更高的复发率，但它们能显著降低控便功能损伤。此外，复发的 fissure 通常对药物治疗或微小的再次干预反应良好，与持续的控便功能紊乱相比，许多患者可能更倾向于接受这种折衷方案。
文章也强调，Realis Luc等人报告的有利结局很可能受到其高容量中心外科医生专业水平的影响。在经验较少的医疗机构中，过度解剖和功能性疾病的风险可能更为突出。标准化创伤更小、保留解剖结构的技术，如个体化LIS，有助于减少变异性和提高患者安全性。
最后，Sahin教授呼吁，对于CAF手术“成功”的定义必须演进。愈合和疼痛缓解仍然是核心，但真正的成功还必须包含节制功能保存、心理社会福祉和最小的手术负担。将经过验证的生活质量指标——如大便失禁生活质量量表(FIQL)——纳入未来的研究，将为了解患者结局提供更全面的视角。
主要技术方法
本研究为评论性文章，其论述基于对已发表研究的深度分析和文献综述。作者重点评述了Realis Luc等人开展的回顾性队列研究，该研究纳入了来自高容量三级转诊中心的患者队列，主要评估了传统LIS术后长期大便失禁发生率。分析中引用了多项关键研究的技术方法，包括个体化LIS（T-LIS）的手术技巧（如使用LigaSure能量平台）、术前肛管内超声检查用于评估括约肌形态，以及采用Jorge-Wexner评分和FIQL量表等标准化工具进行功能结局和生活质量评估。
研究结果与结论
长期控便功能影响
通过评述Realis Luc等人5年随访数据，文章指出传统LIS术后存在不可忽视的长期控便功能紊乱风险，发生率达24.5%，尽管多数为轻度（如排气或稀便失禁），但其对患者生活质量(QoL)的潜在影响需要高度重视。这提示单纯以 fissure 愈合作为手术成功标准存在局限性。
个体化手术的价值
基于Gentile等人的研究，文章表明个体化LIS（T-LIS）在保证相似高愈合率的同时，能显著降低术后失禁发生率。这证实了通过精确控制内括约肌切开范围（仅限于 fissure 顶端），可以实现疗效与安全性的更好平衡。
解剖与功能关联
引用Garcia-Aguilar和Garcia-Granero等团队的研究结果，文章阐明了更长的 sphincterotomy 范围与更高的失禁风险直接相关，并且术前肛管内超声发现的括约肌变薄或隐匿缺陷是失禁的危险因素。这强调了术前精细评估对指导手术决策的重要性。
中心经验与技术标准化
文章指出，在高容量专科中心报道的良好结局可能无法完全推广至所有医疗机构。在经验相对不足的背景下，过度切开的风险增加。因此，推广和标准化创伤更小的个体化LIS技术有助于减少手术操作的变异性，提升整体患者安全水平。
结论与意义
Sahin教授的这篇评论文章通过对现有证据的梳理和批判性思考，有力地论证了重新定义慢性肛裂(CAF)外科治疗成功标准的必要性。结论强调，真正的成功应超越单纯的解剖愈合，必须涵盖长期的肛门节制功能保存、患者心理社会福祉的维护以及最小化的手术创伤负担。文章倡导临床实践应向基于术前影像（如肛管内超声）和功能评估的、个体化的、解剖结构保留的LIS技术转变。这一观点对直肠肛门外科领域的发展方向具有重要指导意义，推动着该领域从一项主要关注技术成功的手术，向一项更全面关注患者长期生活质量的治疗的深刻变革。最终，这将促使外科医生在制定手术方案时，更加审慎地权衡 fissure 愈合与功能保护之间的利弊，从而为患者提供更优化、更具人文关怀的医疗服务。
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