当生命步入终章，尤其是面对晚期癌症这样的严峻挑战时，如何确保个人的医疗意愿得到尊重，是一个关乎生命尊严的核心议题。预立医疗照护计划（Advance Care Planning, ACP）正是为此而生，它允许个人提前定义并沟通其对未来医疗照护的偏好，确保在其失去表达能力时，意愿仍能被遵循。作为ACP过程中的一个关键工具，预立医疗指示（Advance Directives, AD）是以书面形式记录这些意愿的法律文件。尽管法国已通过2005年的莱奥内蒂法（Leonetti Law）及2016年的克拉耶斯-莱奥内蒂法（Claeys-Leonetti Law）确立了AD的法律地位，但在普通人群乃至直接相关的晚期癌症患者中，其认知度和使用率依然低迷。这种现状与晚期癌症患者群体对临终决策的迫切需求形成了鲜明对比，也凸显了深入了解该群体对AD的认知和态度的紧迫性。在此背景下，一项发表在《Supportive Care in Cancer》上的研究应运而生，旨在深入评估法国接受专门安宁疗护的晚期癌症患者对AD的认知和看法。
为了回答上述问题，研究人员在2016年至2020年间，于法国14个安宁疗护科室进行了一项多中心横断面研究。研究纳入了331名患有局部晚期或转移性癌症、并根据世界卫生组织定义需要安宁疗护的患者。研究人员通过标准化问卷收集了患者的社会人口学特征、临床数据，以及对AD的认知、使用情况和相关看法。
研究结果揭示了几个关键发现。首先，在认知和完成度方面，仅有略过半数的患者（53.5%）知晓AD的存在，而真正完成了AD的患者比例更低，仅为23.6%。统计分析表明，较高的教育水平以及在癌症可治愈阶段接受过治疗是患者知晓AD的独立相关因素。而完成AD则与年龄较大、教育水平较高以及当前未接受癌症治疗显著相关。其次，在对AD属性的看法上，绝大多数患者（72.2%）支持AD应具有法律约束力，并且大部分患者（66.4%）反对为AD设置固定的有效期。在那些支持设置有效期的少数患者中，最常提议的有效期是1至3年。多变量分析进一步确认，较高的教育水平是支持AD具有法律约束力的独立相关因素。
这项研究的重要意义在于，它系统地描绘了法国晚期癌症患者群体对AD的认知现状和态度倾向，并识别出影响AD知晓与完成的关键因素（如教育水平、治疗状况）。研究结果强调，尽管相关法律已存在多年，但在临床实践中推动AD的应用仍面临挑战。这提示医疗机构和医护人员需要加强针对性的沟通和培训，将AD作为以患者为中心的、灵活的沟通工具，整合到更广泛的ACP过程中，尤其需要关注教育水平较低或正处于积极治疗中的患者群体。研究结果也为法国当时正在进行的关于临终关怀法律修订的讨论提供了宝贵的实证依据，强调了将ACP概念纳入法律框架并促进其在临床实践中落地的必要性。
方法学概要
本研究采用横断面调查设计，在2016-2020年间于法国14个安宁疗护单位进行。研究对象为331名经治的晚期癌症患者（样本队列来源）。数据收集主要通过患者填写的标准化问卷完成，内容包括社会人口学资料、临床特征以及对预立医疗指示（AD）的认知、完成情况、关于其法律约束力和有效期的看法。统计分析采用卡方检验、t检验等进行单因素分析，并对单因素分析中显著的变量进行多变量逻辑回归分析，以识别与各主要结局（如知晓AD、完成AD）独立相关的因素。
研究结果
患者特征
研究共纳入331名患者，平均年龄为65.8岁，女性略多（51.4%）。最常见的癌症原发部位依次为消化系统、妇科和头颈部癌症。绝大多数患者（86.6%）已发生转移。超过一半的患者（54%）自认为有信仰（所有信仰），但仅有19.8%表示有宗教实践。
对预立医疗指示的认知与完成情况
超过半数的患者（53.5%）表示知晓AD。单因素分析显示，知晓AD的患者具有更高的教育水平、对所接受的治疗信息满意度更高，并且在癌症可治愈期和姑息期更常接受过特定的癌症治疗。多变量分析进一步证实，较高的教育水平（OR 9.4）和在可治愈期接受过治疗（OR 4.3）是知晓AD的独立正相关因素。
仅有23.6%的患者完成了AD。完成AD的患者年龄更大、教育水平更高，且当前未接受癌症治疗的比例更高。多变量分析表明，年龄较大（OR 1.02）、教育水平较高（OR 3.0）以及未接受当前癌症治疗（OR 1.9）是完成AD的独立相关因素。
关于预立医疗指示应具法律约束力或有效期限制的看法
绝大多数患者（72.2%）认为AD应该具有法律约束力。单因素分析显示，教育水平较高、无宗教实践、特定癌症类型（如肺癌患者支持度较低）、存在转移灶以及在可治愈期接受过手术治疗等因素与支持AD具法律约束力相关。多变量分析中，仅较高的教育水平（OR 2.5）保持独立相关性。
关于有效期，大部分患者（66.4%）不赞成设置有效期限制。唯一与是否支持设置有效期显著相关的因素是癌症类型。在支持设置有效期的患者中，最常提议的期限是1-3年（占提议者的67.3%）。
结论与讨论
本研究揭示了法国晚期癌症患者对预立医疗指示（AD）的认知和完成率虽有提升，但仍处于较低水平，尤其是与国际上的某些肿瘤学人群相比。患者普遍支持AD应具有法律约束力且不应设置固定有效期，这与法国现行法律规定一致。教育水平是影响AD认知、完成以及对法律约束力态度的重要因素。研究结果强调了在晚期癌症患者中加强个性化、反复的关于临终偏好的沟通，以及提升医护人员ACP培训的必要性。AD应被视为一个更广泛的、以患者为中心的沟通过程中的灵活工具，而非万能解决方案。该研究为正在演进中的法国临终关怀政策提供了关键的实证依据，指出除了立法完善，更需要临床实践层面的干预来促进ACP的采纳，最终提升患者自主权和临终关怀质量。
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