基于外周血炎症标志物的脑出血患者多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎风险预测模型研究

本研究通过回顾性分析构建了脑出血患者并发多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR A. baumannii）肺炎的风险预测模型。研究发现，气管切开时长（≥6天）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）<11及入院时全身免疫炎症指数（SII）≥1851.91×109/L是独立危险因素，模型曲线下面积（AUC）达0.755。该模型为早期识别高危患者、指导针对性感染防控提供了重要依据。

背景

脑出血患者因意识障碍、吞咽困难及长期卧床等因素，肺炎成为其常见并发症，在重症监护病房（ICU）中的发生率超过40%。肺炎显著影响卒中患者的预后和死亡率。鲍曼不动杆菌（A. baumannii）是脑出血合并肺炎患者中最常见的病原体之一。该菌株具有强大的体外存活能力，易发生克隆传播。多重耐药（MDR）和泛耐药鲍曼不动杆菌已成为全球流行问题，是中国医院获得性感染的最重要病原体，可引起呼吸道感染、菌血症、泌尿系感染、脑膜炎、手术部位感染等，并增加死亡风险。一项包含27项研究的系统评价显示，MDR鲍曼不动杆菌肺炎患者的总体死亡率可达42.6%。MDR鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在ICU接受机械通气的患者中。气管切开被广泛认为是鲍曼不动杆菌肺炎的危险因素。近期手术（1个月内）和有创操作也被确定为鲍曼不动杆菌菌血症肺炎的相关风险因素。卒中患者因气管切开和长期使用抗生素而易发生MDR鲍曼不动杆菌感染，从而增加医疗成本和延长住院时间。因此，探索MDR鲍曼不动杆菌肺炎的客观预测因子对感染预防和控制具有重要意义。

方法

研究设计为一项回顾性研究，在长江大学附属第一医院神经外科和神经重症监护室进行，时间跨度为2021年1月至2024年12月。纳入标准包括：经计算机断层扫描（CT）证实的颅内出血；术后72小时CT确认肺部出现新发或进展性浸润和实变；术后72小时痰液或肺泡灌洗液细菌培养或二代测序发现鲍曼不动杆菌；入院后接受手术治疗。排除标准包括：入院48小时内死亡；入院前已患肺炎；患有严重影响血细胞计数的血液系统疾病或免疫缺陷。研究获得医院伦理委员会批准，因回顾性研究性质豁免患者知情同意。肺炎诊断遵循中国成人医院获得性肺炎诊疗指南，需结合下呼吸道症状和影像学表现等。数据收集由两名独立评审员从医院信息系统中提取，包括人口统计学特征、入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）、合并症、有创操作（如导尿管、中心静脉导管（CVC）、气管切开、胃管）持续时间、抗生素使用时长，以及入院时、术后第1天和第3天的中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、血小板计数，并计算中性粒细胞-淋巴细胞比率（NLR）、单核细胞-淋巴细胞比率（MLR）、血小板-淋巴细胞比率（PLR）、全身免疫炎症指数（SII）和系统炎症反应指数（SIRI）。细菌鉴定采用基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS），药敏试验遵循美国临床和实验室标准化协会（CLSI）指南。统计分析使用SPSS 23.0软件，包括单变量分析和多变量逻辑回归分析，以确定MDR鲍曼不动杆菌肺炎的预测因素，并绘制受试者工作特征曲线（ROC）确定临界值。

结果

共纳入182例鲍曼不动杆菌肺炎患者，中位年龄59岁，男性139例。其中MDR鲍曼不动杆菌肺炎79例，敏感菌肺炎103例。单变量分析显示，MDR组患者入院GCS评分<11的比例（81.0%显著高于敏感组（61.2%）。MDR组抗生素使用中位时间（14天）、气管切开时长（12天）、胃管留置时间（14天）、导尿管留置时间（14天）和中心静脉导管留置时间（9天）均显著长于敏感组。在炎症标志物方面，MDR组入院时NLR（9.56 ± 10.60）和SII（[2485.05 ± 2543.87] × 10⁹/L）水平显著高于敏感组（NLR: 7.87 ± 8.66; SII: [1363.76 ± 1966.38] × 10⁹/L）。而PLR、MLR、SIRI在入院时无显著差异，术后第1天和第3天的所有炎症标志物水平两组间也无显著差异。ROC曲线分析确定气管切开时长的预测临界值为≥6天（AUC = 0.674），入院NLR临界值为≥6.90（AUC = 0.600），入院SII临界值为≥1851.91 × 10⁹/L（AUC = 0.628）。多变量逻辑回归分析显示，SII水平（≥1851.91 × 10⁹/L）、气管切开时长（≥6天）和GCS评分（<11）是MDR鲍曼不动杆菌肺炎的独立危险因素。该多变量模型的AUC为0.755，敏感性和特异性分别为86.1%和55.3%。

讨论

本研究证实了气管切开时长、GCS评分和入院SII水平与MDR鲍曼不动杆菌肺炎的相关性。GCS评分低反映患者意识障碍严重，可能增加肺炎等并发症风险。气管切开为病原体入侵提供了途径。SII作为综合反映中性粒细胞、淋巴细胞和血小板水平的指标，体现了机体炎症与免疫的平衡。本研究发现在入院时SII与MDR感染相关，提示MDR感染患者可能存在更强的炎症反应或免疫失衡。这与其它研究发现的MDR细菌感染患者降钙素原（PCT）水平更高、恢复正常时间更长的结果相呼应。卒中后炎症反应发生显著改变，同时交感神经系统激活可能介导全身性免疫抑制，增加感染风险。因此，SII可能作为一种快速、经济的生物标志物，有助于评估MDR鲍曼不动杆菌肺炎风险。最终构建的临床预测模型（结合气管切开时长、GCS评分和SII）显示出最佳的预测性能。然而，本研究也存在局限性，如仅纳入手术患者导致选择偏倚、样本量有限、未与PCT、白细胞介素-6（IL-6）和C反应蛋白（CRP）等其他炎症标志物直接比较。未来需要通过多中心前瞻性研究进一步验证。

结论

较长气管切开时长、较低GCS评分和较高入院SII水平可能与脑出血患者发生MDR鲍曼不动杆菌肺炎的风险相关。本研究构建的风险预测模型为早期识别高危患者提供了线索。但需强调的是，该模型目前仅揭示统计关联，其临床适用性需经前瞻性、多中心研究验证。在获得高级别证据支持前，建议将模型预测结果作为启动全面防控方案的触发点，包括加强微生物学检测、严格执行接触隔离和环境消毒、落实呼吸机相关性肺炎（VAP）集束化策略、尽早移除非必需侵入性装置以及加强临床体征监测等。