在全球范围内，结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其中局部晚期直肠癌（LARC）的治疗仍面临诸多挑战。传统的新辅助放化疗（CRT）虽可有效降期并提高手术切除率，但其病理完全缓解（pCR）率多徘徊在17%–30%之间，意味着多数患者无法通过单纯放化疗实现肿瘤的完全消退，进而错失器官保留的机会。尤其值得关注的是，错配修复功能正常（pMMR）或微卫星稳定（MSS）型直肠癌占所有直肠腺癌的90%以上，这类肿瘤通常对免疫检查点抑制剂（ICIs）单药治疗不敏感，成为免疫治疗时代的“冷肿瘤”。如何从pMMR患者中精准识别出可能对免疫联合治疗有应答的亚群，是当前临床研究的重点和难点。
近年来，免疫评分（Immunoscore）作为一种基于数字病理的标准化检测方法，通过量化肿瘤核心和侵袭边缘的CD3+和CD8+淋巴细胞密度，将肿瘤免疫微环境分为低、中、高三个等级。已有研究提示，中/高免疫评分可能与更好的治疗反应和预后相关。在这一背景下，中山大学附属第六医院团队领衔的SILAR研究尝试将免疫评分作为生物标志物，筛选pMMR LARC患者，探索PD-1抑制剂信迪利单抗（Sintilimab）联合新辅助放化疗的疗效与安全性，其结果近期发表于《Nature Communications》。
该研究为一项单臂、单中心、II期临床试验（NCT05450029），共纳入46例未经治疗、经组织学证实为T3-4N0M0或T1-4N+M0、免疫评分为中或高的pMMR LARC患者。治疗方案包括6周期mFOLFOX6化疗联合长程放疗（50 Gy/25次），并在第2至第6周期加用信迪利单抗（3 mg/kg），治疗后接受手术。研究主要终点为pCR率。
关键技术方法方面，研究采用免疫评分活检（ISB）在基线时对患者进行分层；治疗响应通过术后病理评估（pCR定义为ypT0N0）和影像学评估（RECIST v1.1）；安全性根据CTCAE v5.0记录不良事件。
疗效结果
在意向治疗（ITT）人群中，pCR率为65.2%（30/46），其中高免疫评分亚组达85.7%（6/7），中免疫评分亚组为61.5%（24/39）。主要病理缓解（MPR）率为26.1%。所有接受手术患者均实现R0切除，客观缓解率（ORR）为93.5%，且无疾病进展病例。
安全性结果
治疗相关不良事件（TRAE）以白细胞减少（69.6%）、恶心（65.2%）和放射性直肠炎（54.3%）最常见。3级TRAE发生率为15.2%，无4级或5级事件。免疫相关不良事件发生率低（4.35%），术后并发症均为轻度。
讨论与结论
SILAR研究首次证实，基于免疫评分筛选的pMMR LARC患者，在接受信迪利单抗联合新辅助放化疗后，pCR率显著高于既往报道（如VOLTAGE、AVERECTAL等研究），且安全性可控。该策略不仅为提高pCR率、增加器官保留机会提供了新路径，也凸显了免疫评分在精准免疫治疗中的重要价值。尽管本研究为单臂设计且样本量有限，但其结果为进一步开展多中心随机对照试验奠定了坚实基础，有望改变中高免疫评分pMMR LARC的临床实践。
