埃米特·J·克利里（Emmett J. Cleary）| 卢克·斯宾塞-加德纳（Luke Spencer-Gardner）
佛罗里达州梅奥诊所骨科外科，地址：4500 San Pablo Road S, 杰克逊维尔（Jacksonville, FL 32224），美国
章节摘录
要点
• 髋外展肌肌腱病变和肌腱撕裂是导致髋部外侧疼痛的常见但常被忽视的原因，常被误诊为大转子滑囊炎。
• 仔细的体格检查和影像学评估有助于区分外展肌肌腱撕裂与其他关节周围或关节内的病变。
• 对于非手术治疗无效的情况，外展肌肌腱修复是一种可靠的治疗选择，但功能恢复程度会受到肌腱损伤程度的负面影响。
解剖学
外展肌群由臀中肌（gluteus medius）和臀小肌（gluteus minimus）组成，这两块肌肉从髂骨的外表面呈扇形展开，并附着于大转子（greater trochanter）上。阔筋膜张肌（tensor fascia lata，TFL）也具有髋部外展功能，但其力量通过髂胫束（iliotibial band）传递；在臀肌肌腱功能不足的情况下，常观察到TFL的肥大。2 但TFL的病变超出了本文的讨论范围。
病理机制与流行病学
外展肌肌腱撕裂越来越被认为是一种退行性病变，类似于肩部旋转袖肌群的损伤。虽然也有急性发作的情况，但最常见的表现是逐渐加重的髋部外侧疼痛，伴有髋外展无力，以及单腿站立困难（如爬楼梯）。基础科学研究表明，这些肌腱疾病是由于年龄相关的肌腱退化所致。
临床评估
患有外展肌肌腱病变的患者通常表现为髋部外侧疼痛，这种疼痛在行走、爬楼梯或卧在患侧时加剧。患者可能会回忆起某种诱发事件（如髋部外侧出现疼痛性弹响并伴随无力），但在作者的经验中，这种情况不如隐匿性发病和症状逐渐加重的情况常见。患者常在相关部位出现压痛。
影像学检查
对疼痛髋部的影像学检查应从常规X光片开始。即使存在明显的关节内病变，也不能排除同时存在的外展肌肌腱损伤。大转子处的骨赘（enthesophytes）提示肌腱存在慢性退行性改变，有研究显示，大转子处骨异常超过2毫米时，对臀中肌或臀小肌肌腱的部分或全层撕裂的诊断特异性高达94%。8 , 9
首选手术技术
作者建议在几乎所有情况下采用开放式手术修复方法，并使用双排缝合锚固定技术。尽管内镜技术也取得了良好的效果，但作者认为开放式手术能够更全面地观察和处理臀中肌和臀小肌肌腱的损伤，并实现稳定、持久的固定。此外，MRI有时会低估肌腱撕裂的程度，从而导致治疗难度增加和恢复时间延长。
现有证据
Kagan于1999年首次描述了原发性髋部肌腱的手术修复方法，研究了7名接受经骨缝合修复的臀中肌部分撕裂患者，平均随访45个月后疼痛得到缓解。14 2011年，Walsh及其同事15 报告了72名接受开放式经骨缝合修复的患者，结果显示疼痛评分显著改善，步态也有所改善。
关节置换术中的外展肌肌腱损伤
外展肌肌腱损伤常与退行性关节疾病相关，高达20%的初次全髋关节置换术患者在手术时存在一定程度的外展肌功能不足。6 在这种情况下，处理方法存在争议，一些作者建议在关节置换术同时进行修复或采取补救措施，如臀大肌转移（gluteus maximus transfer）、髂胫束固定（iliotibial band tenodesis）或股外侧肌转移（vastus lateralis transfer）。18
术前检查中可发现臀肌肌腱病变。
争议：内镜修复与开放式修复
近年来，内镜/关节镜下治疗外展肌肌腱病变的方法逐渐普及。随着关节镜器械的创新和技术进步，以及固定装置的改进，外科医生能够取得良好的治疗效果。2015年的一项系统评价比较了3项开放式手术（127例）与4项内镜手术（30例）的研究结果，发现两者在患者术后功能评分（PROMs）和疼痛缓解方面无显著差异。22
补救措施
如前所述，在某些情况下，初次手术修复在技术上不可行或难以达到理想的愈合效果。对于完全撕裂且肌腱发生回缩的情况，需要使用结构性同种异体移植来填补缺损；小型研究显示，短期随访中疼痛和功能有所改善，但这些结果仍不如初次修复的效果。27 肌腱-肌肉连接处的损伤较为少见，但同样需要及时处理。
总结
臀肌肌腱撕裂是导致髋部外侧疼痛的常见原因，尤其在40至70岁的女性患者中更为常见。这类损伤常被误诊为大转子滑囊炎，实际上多为退行性病变，准确诊断需要详细的病史采集、全面的体格检查和影像学评估。当非手术治疗无效时，开放式或内镜修复可以有效缓解疼痛，但功能恢复程度取决于肌腱损伤的严重程度。
• 对于持续出现髋部外侧疼痛、外展无力、Trendelenburg步态异常及爬楼梯困难的患者，应考虑进行MRI检查。
• 即使表层肌纤维外观连续，也应高度怀疑臀中肌和臀小肌的深层肌腱损伤。
• 开放式和内镜修复方法在中期随访中均显示出良好效果，作者推荐开放式手术以便更好地观察病变情况。
打赏
