1 背景
阿尔茨海默病及相关痴呆症（ADRD）在美国拉丁裔人群中的患病率可能比非拉丁裔白人高出1.5倍，然而拉丁裔参与ADRD研究的比率仍然很低。这种代表性不足使得难以确定新发现的疾病机制、风险因素或新型治疗方法是否适用于该人群。阻碍拉丁裔参与研究的障碍已被识别，包括社区对阿尔茨海默病（AD）认识度低、研究机会少、交通限制、经济负担（例如，请假、汽油、停车）以及对研究过程普遍不信任。研究人员方面的额外障碍包括缺乏具有规范数据的文化和语言适宜的测试，用于可靠评估拉丁裔老年人的认知状况、研究地点缺乏讲西班牙语的临床医生和工作人员、同意文件和招募材料翻译的相关成本，以及未能考虑人群独特特征（例如，非英语母语、低教育水平、血管疾病增加）的严格研究纳入和排除标准。
应用社区参与式研究原则可以促进克服许多这些障碍。这些原则主张基于社区的优势和资源，解决社区定义的问题，从事使科学和社区都受益的研究，并通过伙伴关系和传播获得的知识建立长期承诺。我们通过调整我们为初级保健环境开发的认知筛查模型，并将其置于圣迭戈县拉丁裔居民比例较高地区的初级保健和神经科专科诊所中，应用了这种方法。该认知筛查项目在初级保健提供者或神经科医生怀疑但不确定是否存在认知缺陷的患者中，提供了记忆和其他认知能力的简要客观评估，并提供了向患者介绍ADRD研究主题并描述与加州大学圣迭戈分校（UCSD）希利-马科斯阿尔茨海默病研究中心（ADRC）附属项目的研究机会。
本研究旨在评估这种方法在招募有疑似认知衰退的老年拉丁裔成年人参与ADRD研究活动方面的有效性，并比较通过初级保健或神经科专科诊所筛查和招募的个体的特征。我们假设在受信任的社区医疗背景下讨论研究将导致高参与率，并且这在初级保健和神经科专科护理环境中同样有效。参与度在三个层面进行考察：允许筛查数据用于研究目的、招募进入研究登记库以了解并可能参与特定的ADRD研究、以及从登记库招募进入活跃的ADRD研究。我们进一步假设，从初级保健或神经科专科护理招募的个体具有相似的人口统计学和临床特征，但从神经科专科护理招募的个体更可能患有无法用次要因素（例如，抑郁、药物、医疗状况）解释的客观认知障碍，因为他们推测在转诊至专科医生之前已在初级保健层面对这些因素进行了筛选。
2 方法
2.1 参与者
认知筛查转诊来自圣伊西德罗健康中心和南湾神经病学集团的诊所，两者均位于加州圣迭戈县南部地区，该地区与墨西哥接壤，拉丁裔居民比例很高（根据2020年美国人口普查，超过30万人口中占63%）。圣伊西德罗健康中心是一个非营利性医疗组织，拥有3000名员工，通过综合医疗诊所网络为超过14.5万名患者提供文化熟练的医疗保健。为老年人提供的全面初级保健服务通过该组织的家庭医学部门提供。认知筛查的转诊来自家庭医学的14名全科医生、内科的5名医生、1名家庭医学医师助理和1名家庭医学护士执业师。南湾神经病学集团是位于加州丘拉维斯塔的一家神经病学医疗机构，专门诊断和治疗多种神经系统疾病，包括中风、血管性痴呆和AD。该集团与其他治疗医疗提供者合作，为主要是墨西哥裔美国人的患者群体提供综合护理。一位具有拉丁裔/西班牙裔遗产的西英双语神经科医生是该地点认知筛查转诊的主要来源。
认知筛查的转诊指南为年龄≥60岁，患者、家庭成员、知情信息提供者或医生主诉记忆或其他方面认知能力下降，且医生不确定该主诉是否反映真实的认知缺陷（即，患有明显中重度痴呆的患者不应需要筛查）。共有568名患者接受了筛查，其中523名自我认定为拉丁裔或西班牙裔（92.1%）。其中520名拉丁裔患者提供了书面知情同意，允许将其筛查结果用于关于诊所环境中记忆筛查功效和利用的研究研究，其中185名在圣伊西德罗健康中心站点接受筛查，335名在南湾神经病学集团站点接受筛查。大多数患者（86.2%）应其要求使用西班牙语进行测试。
2.2 认知筛查程序
参与者由其医疗保健提供者安排时间，由来自UCSD ADRC的高度熟练的西英双语心理测量师以其首选语言（西班牙语或英语）进行单独测试。测试在两个诊所地点之一的安静房间进行。首先进行一个简短的问卷调查，询问人口统计信息（年龄、教育程度、性别）、头部外伤史（是/否）、中风史（是/否）、当前或既往抑郁症诊断或治疗史（是/否）、以及当前主要医疗疾病和药物。教育年级等值通过伍德科克-穆尼奥斯语言调查字母-单词识别测试进行测量。主观认知下降（SCD）通过五个是/否问题评估，关于当前（1）持续性记忆困难，（2）找词困难，（3）记人名困难，（4）放错物品，以及（5）完成复杂任务困难。SCD总分（范围0到5）通过为每个肯定回答分配一分并跨五个问题求和来创建。认知测试使用标准化神经心理学测试进行，包括简易精神状态检查（MMSE）、韦氏记忆量表修订版逻辑记忆测试（仅故事A的即时和延迟回忆）、建立阿尔茨海默病登记联盟（CERAD）词语列表学习任务、类别流畅性测试（“动物”）、画钟测试、和轨迹制图测试A部分和B部分（TMT-A和TMT-B）。所有测试已由UCSD ADRC翻译成西班牙语。完成自评短版（15项）老年抑郁量表（GDS）。所有筛查程序大约需要40分钟。
心理测量师将认知测试分数、GDS分数和摘要临床信息传达给具有ADRD专业知识的场外神经心理学家和行为神经学家进行审查。测试分数与来自ADRC队列研究中拉丁裔参与者的年龄参考规范数据进行比较，分类为正常或受损。年龄和教育调整后的标准分数比给定测试的规范平均值低-1.5或更多被认为是受损。在审查专家的判断中，如果一个领域内的一项或多项测试测量分数受损且与无关因素（例如，文盲、极低教育、视力或听力受损）无关，则该认知领域（例如，记忆、语言、执行功能）被认为是受损的。
审查完成后，MMSE分数以及专家发现的认知障碍存在或缺失以及可能的促成因素（例如，抑郁）在1至2周内使用以下模板陈述之一（有时略有修改）返回给转诊医生：
1. 轻度记忆障碍，其他认知领域表现良好，提示轻度认知障碍（MCI）：应考虑进行综合评估，进一步医学检查、随访和/或转诊至专科医生。MCI可能是AD的前驱阶段，但也可能由头部创伤、中风、酒精、抑郁或一般医疗疾病等状况引起。在教育水平低的人群中，MCI的诊断需谨慎。
2. 无显著记忆障碍，但其他认知领域轻度受损，提示MCI：应考虑进行综合评估，进一步医学检查、随访和/或转诊至专科医生。MCI可能是AD的前驱阶段，但也可能由头部创伤、中风、酒精、抑郁或一般医疗疾病等状况引起。在教育水平低的人群中，MCI的诊断需谨慎。
3. 轻度记忆障碍伴其他认知领域轻度受损：这可能表明早期痴呆。我们建议患者接受综合评估以确认这些结果并确定可能的潜在原因。注意，有明显认知缺陷的患者需要向机动车部门（DMV）报告。应审查认知筛查结果，如果它们与临床印象一致，即认知衰退足以影响驾驶，我们建议向DMV报告患者。
4. MCI和GDS显示抑郁症状：我们建议考虑进一步检查和治疗抑郁和/或转诊至专科医生。还应考虑血管性风险因素（例如，高血压、糖尿病、胆固醇升高）或未控制的全身性疾病。
5. 无显著记忆或其他认知领域障碍证据，但GDS显示抑郁症状：我们建议考虑进一步检查和治疗抑郁和/或转诊至专科医生。
6. 无显著记忆或其他认知领域障碍证据——患者的症状最可能反映伴随正常衰老的脑部变化。如果认知症状恶化，应在一年内或更早重新评估。
然后，医生可以利用这些信息，根据他们对患者病史、其他测试结果和独特医疗状况的整体了解，来协助制定诊断和护理计划。这种筛查方法在先前的工作中被证明非常有效且深受医生欢迎。
2.3 ADRD研究机会的介绍
完成认知筛查程序后，心理测量师简要概述了ADRC附属的研究活动，并询问患者是否可以就参与ADRD研究与之联系。他们被要求提供书面知情同意，以列入ADRC研究登记库，其中包括他们的人口统计和联系信息，以便与特定研究项目匹配并随后联系参与事宜。他们被告知，如果他们同意联系并满足特定研究的入组标准，感兴趣的研究者将直接与他们联系，提供有关该研究原理、程序和要求的具体细节，并询问他们是否愿意参与。他们被保证可以自由同意或拒绝参与任何研究。他们被告知可能会被多个研究联系。心理测量师解释说，他们可以随时将自己从登记库中移除，并保证他们参与研究完全是自愿的，与他们的临床护理无关。
2.4 知情同意
认知筛查是作为UCSD ADRC和加州阿尔茨海默病中心（CADC）的一个研究项目进行的，对患者和医疗保健提供者免费。筛查不以同意研究为条件，但根据加州州法律，在筛查程序后获得了患者使用数据进行研究目的的书面知情同意。只有在获得使用去标识化数据的书面知情同意后，数据才被纳入分析。还获得了书面同意，将参与者的姓名、人口统计信息、筛查结果和联系信息纳入研究登记库，并允许就未来的ADRD研究机会与他们联系。该研究方案经过UCSD人体受试者审查委员会的审查和批准。
2.5 通过ADRC研究登记库招募
认知筛查项目从2009年运行到2019年。报告了从2011年5月到2023年2月从研究登记库进行的招募。在此期间，有45个独特的ADRD研究正在招募，包括ADRC纵向观察研究，该研究涉及年度临床和神经心理学评估、通过抽血和/或腰椎穿刺获取AD生物标志物以及神经影像学。登记库由ADRC人员管理，他们审查并满足ADRC附属研究者的转介请求。每个研究指定了他们希望招募的个体的纳入和排除标准，识别出符合这些标准的登记库参与者，并将他们的联系信息提供给研究研究者。这些潜在参与者由研究研究者进一步审查，然后联系那些适合研究的人。
2.6 统计分析
为了确定在受信任的社区医疗背景下讨论ADRD研究参与是否会带来高参与率，我们计算了接受筛查者中同意（1）允许其筛查数据用于研究目的、（2）列入研究登记库并联系ADRD研究机会、以及（3）参与活跃的ADRD研究的百分比。为了确定这种方法在初级保健和神经科专科护理环境中是否同样有效，使用卡方检验比较了来自每个诊所的参与者中同意列入研究登记库的百分比，以及随后从研究登记库成功招募参与ADRC附属研究（包括ADRC纵向观察研究）的百分比。为了确定在两个环境中筛查的个体是否具有相似的人口统计学和临床特征，按环境计算了年龄、受教育年限、年级等值、GDS分数、SCD分数、MMSE分数和所有神经心理学测试分数的均值和标准差（SD）。使用t检验和卡方检验比较了两个诊所环境在年龄、受教育年限、年级等值、GDS分数和性别分布上的差异。使用控制了年龄、正式受教育年限和性别的多元回归分析比较了跨诊所环境的SCD量表、MMSE和所有神经心理学测试的分数。报告了诊所环境的非标准化Beta（B）以及模型的整体显著性。使用卡方检验比较了每个诊所中被筛查分类为认知正常、抑郁（无显著认知障碍）、MCI或痴呆的个体比例。使用前向选择的多元逻辑回归来确定年龄、受教育年限、性别、测试语言、诊所环境或最终筛查分类是否预测同意列入研究登记库。最后，我们计算了登记库中被转介到至少一项活跃的ADRD研究的个体数量和百分比，以及进行的转介总数。检查了导致成功入组的转介百分比以及未入组的原因。使用t检验和卡方检验比较了成功入组ADRD研究的个体与登记库中其余个体在年龄、受教育年限、性别、测试语言和诊所环境方面的差异。所有分析均使用SPSS版本29.0.2.0进行。
3 结果
3.1 人口统计学和临床特征
同意将其结果用于研究的拉丁裔患者总样本（n = 520）平均年龄72.1岁（SD = 9.9；范围= 40至98岁），正式受教育年限为6.8年（SD = 4.3；范围= 0至20年），62.1%为女性。使用西班牙语测试者（n = 458；88.1%）的平均教育年级等值为11.6年（SD = 5.32；范围= 0至18年）。在初级保健诊所筛查的患者比在神经科诊所筛查的患者更年轻（t[518] = -8.83；p < 0.001），正式受教育年限更少（t[516] = -3.94；p < 0.001）；然而，站点在使用西班牙语测试者的年级等值上没有差异（t[456] = -1.64；p = 0.102）。在初级保健诊所筛查的女性比例高于神经科诊所（χ²[1] = 5.21；p = 0.022）。站点在报告有既往头部外伤史（χ²[1] < 0.01；p = 0.980）、短暂性脑缺血发作（TIA）或中风史（χ²[1] = 2.32；p = 0.128）、或过去（χ²[1] = 0.13；p = 0.720）或当前抑郁（χ²[1] = 2.75；p = 0.097）的患者比例上没有差异。在初级保健诊所筛查的患者的GDS分数高于神经科诊所（t[481] = 8.54；p < 0.001），但服用抗抑郁药物的比例较低（χ²[1] = 6.89；p = 0.009）。站点在服用神经阻滞剂（χ²[1] = 0.34；p = 0.563）或抗胆碱能药物（χ²[1] = 0.09；p = 0.770）的患者比例上没有差异。初级保健诊所筛查的患者的MMSE分数低于神经科诊所（B = 2.31；p < 0.001；R² = 0.219；F[4, 512] = 35.80；p < 0.001），SCD分数更差（B = -0.943；p < 0.001；R² = 0.127；F[4,512] = 18.58；p < 0.001），初级保健诊所筛查者中对每个SCD问题给予肯定回答的比例均高于神经科诊所（所有p < 0.001）。神经科诊所筛查者中服用胆碱酯酶抑制剂的比例较高（尽管仍然很低）（χ²[1] = 16.24；p < 0.001）。
3.2 认知筛查测试分数和解读
初级保健诊所筛查的患者在逻辑记忆测试（故事A）即时回忆（B = 1.37；p < 0.001；R² = 0.124；F[4, 510] = 18.07；p < 0.001）和延迟回忆（B = 1.07；p < 0.001；R² = 0.097；F[4, 507] = 13.60；p < 0.001）上得分低于神经科诊所筛查的患者，但在百分比保存（B = 6.68；p = 0.190；R² = 0.005；F[4, 502] = 0.65；p = 0.629）上没有差异。初级保健患者在CERAD词语列表试验1-3回忆（B = 1.90；p < 0.001；R² = 0.192；F[4, 503] = 29.95；p < 0.001）、延迟回忆（B = 0.894；p < 0.001；R² = 0.195；F[4,502] = 30.39；p < 0.001）和正确再认（B = 1.20；p < 0.001；R² = 0.071；F[4,500] = 9.62；p < 0.001）上的得分也低于神经科专科护理患者。初级保健患者在TMT-A上的得分低于神经科专科护理患者（B = -12.13；p = 0.001；R² = 0.248；F[4, 478] = 39.43；p < 0.001），但在TMT-B上没有差异（B = -7.10；p = 0.455；R² = 0.230；F[4, 338] = 25.20；p < 0.001）；然而，超过30%的参与者由于不理解测试指令而未尝试TMT-B。初级保健患者在画钟测试（B = 0.198；p = 0.011；R² = 0.099；F[4,502] = 20.34；p < 0.001）和类别流畅性测试（B = 1.55；p < 0.001；R² = 0.248；F[4,504] = 13.92；p < 0.001）上的表现差于神经科患者。
在初级保健和神经科站点被筛查分类为认知正常、抑郁（认知正常）、MCI（伴或不伴抑郁症状）或痴呆（伴或不伴抑郁症状）的参与者分布存在显著差异（χ²[3] = 27.26；p < 0.001）。初级保健诊所中被分类为抑郁（χ²[1] = 11.98, p < 0.001）或痴呆（χ²[1] = 4.79, p = 0.029）的患者比例较高，而神经科诊所中被分类为认知正常（χ²[1] = 23.59, p < 0.001）或MCI（χ²[1] = 10.29, p = 0.001）的患者比例较高。两个站点中被分类为MCI或痴呆的患者比例相似（初级保健：56.8% vs 神经科专科护理：59.4%；χ²[1] = 0.34；p = 0.558）。
补充分析比较了每个诊所环境中落入四个分类类别的参与者的人口统计学特征和神经心理学测试分数。这些分析仅用于描述目的，因为测试分数用于确定组别成员资格。
3.3 招募进入ADRD研究
在初级保健（91.9%）或神经科（86.6%）诊所筛查的参与者中，同意列入研究登记库并联系潜在ADRD研究项目的百分比相似（χ²[1] = 3.31, p = 0.069）。在所有分类（例如，正常、抑郁、MCI、痴呆）中，两个诊所环境中同意的百分比都很高（即 >80%）。使用年龄、受教育年限、性别、测试语言、诊所环境和最终筛查分类来预测同意（n = 460）或不同意（n = 60）列入研究登记库的多元逻辑回归显示，年龄是唯一的显著预测因子（B = -0.048, SE = 0.015, Wald = 9.95, p = 0.002, 优势比 = 0.953, 95% CI [.926, 0.982]），年轻个体比年长个体更可能同意。
被筛查并列入研究登记库的460名拉丁裔参与者支持了向45个不同ADRD研究的368次转介，涵盖九种研究类型（例如，干预、神经影像、生物标志物、神经心理学）。在460名拉丁裔登记库参与者中，156人被转介到多项研究，224人仅被转介到一项研究，80人未被转介。在368次转介中，大多数导致研究团队基于进一步记录审查或联系后获得的额外信息而排除（56.5%），在听取研究细节和要求后拒绝参与（18.2%），或研究团队未对转介进行跟进（4.1%）。然而，21.5%的所有转介成功入组ADRD研究。
31名个体参与了至少一个ADRD研究项目（占460人的6.7%），每个诊所的百分比没有差异（χ²[1] = 0.4, p = 0.530）。大多数在筛查时被分类为MCI或痴呆（N = 22; 71.0%）。入组ADRD研究的个体与所有同意列入登记库的参与者在平均年龄（入组ADRD研究：72.90 ± 10.17，登记库：72.59 ± 10.05）、受教育年限（入组ADRD研究：8.06 ± 3.19，登记库：6.93 ± 4.25）和MMSE（入组ADRD研究：23.97 ± 3.50，登记库：23.76 ± 4.61）上相似，在女性百分比（入组ADRD研究：54.8%，登记库：62.0%）、使用西班牙语测试（入组ADRD研究：96.8%，登记库：93.7%）和来自神经科专科诊所（入组ADRD研究：74.2%，登记库：63.0%）方面也相似。虽然随后参与ADRD研究的筛查个体数量（N = 31）相对较少，但他们中的许多人参与了多个项目（平均项目数 = 3.13，SD = 2.29，范围1至9），在15个独特的ADRD研究中占79次不同的入组。
4 讨论
将参与ADRD研究的机会嵌入老年拉丁裔成年人的社区医疗护理中，产生了高参与率。基本上所有（>99%）有关认知问题的老年拉丁裔患者同意将其认知筛查数据用于研究目的，超过85%同意列入研究登记库并同意就未来的ADRD研究机会进行联系。这种高水平的同意证明了社区参与式研究原则的有效性，并显示了在受信任的社区医疗背景下讨论ADRD研究的力量。我们的模型认知筛查项目使我们在社区中建立了存在感，提供了所需且有益的服务，并使我们有机会教育社区关于研究的价值。我们使用这种方法激发研究兴趣并使面临认知衰退风险的老年拉丁裔成年人（即520名筛查者中的460名，或88.5%）加入ADRD研究登记库的成功，与其他招募策略（如付费媒体、社区教育）同等或更有效，这些策略旨在识别来自代表性不足群体的感兴趣个体。
两个独立诊所人群中的老年拉丁裔成年人允许其认知筛查数据用于研究目的的意愿支持了ADRD中实用性试验的可行性。实用性试验旨在检查健康干预在现实世界临床实践中的有效性，通常采用常规护理部分的方法。我们的结果表明，有主观或客观认知障碍的老年拉丁裔成年人极有可能允许作为常规临床护理一部分收集的数据用于研究（例如，作为治疗结果测量），并且本身并不反对临床研究。实用性方法可以大大减少阻碍这一代表性不足人群参与ADRD临床试验的障碍和健康差异。
每个诊所中允许筛查数据用于研究目的（每个站点>99%）和参与研究登记库（初级保健92%，神经科专科护理87%）的患者数量同样高。诊所环境、性别、教育、测试语言和筛查分类与参与决定无关；然而，年长患者同意的可能性较低。在神经科诊所筛查的患者比初级保健诊所的患者年龄更大，正式受教育年限更长，女性比例更低，这些差异可能反映了女性或资源较少者获得神经科专科护理的机会较少。组间在可能促成认知衰退的伴随医疗问题（例如，创伤性脑损伤、中风、临床抑郁）比例上没有差异，但在神经科诊所筛查的患者GDS分数较低，更可能服用抗抑郁药物，可能是因为在转诊进行认知衰退的神经科专科评估之前，抑郁情绪的治疗已在初级保健层面开始，或者患者被转诊至精神科专科进行进一步评估和治疗。总体而言，超过22%的筛查者被分类为抑郁（即GDS抑郁症状超过临界值但无显著认知障碍），与拉丁裔老年人抑郁患病率估计一致。
在初级保健诊所筛查的患者比在神经科诊所筛查的患者有更多主观认知主诉，并且在MMSE和其他客观神经心理学测试上得分更差，即使在考虑了年龄和教育之后也是如此。这种差异反映在筛查结果中，初级保健患者中被归类为痴呆的比例高于神经科诊所，而被归类为认知正常的比例较低。这表明初级保健保留了管理具有更严重和明显认知障碍的患者，但将那些具有更轻微认知衰退（例如，许多最终被筛查视为认知正常的人）转诊至神经科专科护理进行更详细的评估。有趣的是，神经科诊所筛查的患者在筛查时已经服用胆碱酯酶抑制剂药物的可能性高于初级保健患者，这表明认知障碍的治疗通常可能在转诊至神经科专科护理进行进一步评估和持续治疗监测之前，在初级保健层面开始。
我们的结果对选择在哪里部署基于诊所的认知筛查作为增加拉丁裔参与ADRD研究的招募策略具有启示。如果目标队列是痴呆患者或未接受过抗抑郁或胆碱酯酶抑制剂治疗的患者，则可能首选初级保健环境。另一方面，如果目标队列是疾病较早期阶段或具有非由抑郁情绪引起的主观认知主诉的认知正常者，则可能倾向于神经科专科护理环境。否则，这两种环境在患者特征和老年拉丁裔成年人同意参与的可能性上非常相似。
同意列入研究登记库的老年拉丁裔成年人中约有7%最终入组了45项积极招募的ADRD研究中的至少一项。这个百分比低于至少一项关于非拉丁裔白人的研究，该研究报告接受基于诊所认知 筛 查 的 患 者
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