引言
随着全球人口老龄化和预期寿命的延长，老年癌症发病率持续上升。尽管手术技术和全身治疗取得了进步，但老年患者在临床试验中的代表性仍然不足，这引发了试验结果在老年群体中的普适性担忧。老年患者更易出现治疗相关并发症和术后功能下降，因此，重新评估传统根治性手术在老年实体瘤患者中的作用，转而青睐创伤更小的方法，变得愈发重要。
治疗选择
衰弱与治疗选择
衰弱是老年常见综合征，被定义为一种多维动态状态，其特征是多个生理系统的储备和功能下降，导致应对日常或急性应激源的能力受损。衰弱已被证明是多种癌症术后并发症和死亡率的重要预测因子。因此，衡量患者的衰弱程度可为治疗耐受性提供重要信息，指导治疗模式的选择。
治疗选择中的衰弱筛查工具
衰弱筛查工具是临床常用的简短评估，用于识别可能受益于更深入老年评估的患者。目前常用的工具包括临床衰弱评分（CFS）、老年8项（G8）筛查工具和脆弱老年人调查（VES-13）。较高的筛查评分与术后并发症增加、住院时间延长、再入院、发病率和死亡率显著相关。这些工具相对易于操作，其中G8在大型独立队列中已证明对老年癌症患者具有诊断准确性。国际老年肿瘤学会（SIOG）和美国临床肿瘤学会（ASCO）指南均推荐对老年癌症患者使用衰弱筛查工具。
治疗选择中的老年评估
综合老年评估（CGA）是一种对衰弱老年人进行多维诊断的技术，目的是规划和/或提供医疗、心理社会和康复护理。老年评估涉及对功能状态、身体表现和跌倒、共病、抑郁、社会活动/支持、营养状况和认知等关键领域的评估，可识别常规肿瘤评估中未发现的老年脆弱性。个体化治疗计划得以制定，并促进临床医生与患者之间的共同决策，使手术目标与患者优先事项保持一致。CGA的多个组成部分与老年癌症患者术后并发症相关，包括工具性日常生活活动能力（IADLs）受损、抑郁、认知衰退和较低的衰弱综合评分。此外，营养和多重用药等其他领域也被证明是住院时间延长的有效预测因子。因此，CGA可作为术前风险分层和有价值工具，并有助于治疗计划制定。
老年癌症患者的手术作用
手术是成人实体恶性肿瘤的主要治疗手段。在为老年患者选择治疗方案时，除根治性手术外，还需考虑非手术治疗、微创治疗或不治疗等多种替代方案。评估疗效时，生存率、复发率和无病生存期（DFS）等传统终点至关重要，但生活质量、功能状态维持和独立性等以患者为中心的结果同样重要，尤其是在老年群体中。
非手术治疗与手术治疗
对于伴有合并症或功能受限的老年癌症患者，非手术治疗方案尤为重要，例如放疗和内分泌治疗。
在乳腺癌领域，前哨淋巴结阳性患者传统上会接受腋窝淋巴结清扫术（ALND），但该术式可能导致慢性疼痛、麻木、淋巴水肿、感染和炎症。AMAROS试验的10年随访数据显示，对于临床淋巴结阴性、前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者，腋窝放疗（ART）与ALND具有可比性的肿瘤学结果，且淋巴水肿发生率显著更低（11.9% vs. 24.5%）。
在肺癌治疗中，立体定向体部放疗（SBRT）是一种重要的非手术选择。与早期非小细胞肺癌（NSCLC）手术相比，SBRT与较低的急性毒性和发病率相关，且在治疗后报告了良好的生活质量结果，肺功能和患者报告的生活质量未见显著下降。然而，在可手术的早期NSCLC患者中，多项研究仍显示手术在总生存期（OS）方面更具优势。目前，手术仍是可手术肺癌治疗的基石，而SBRT可作为术后并发症风险较高或不符合手术条件的老年患者的一种选择。
在乳腺癌中，原发性内分泌治疗（PET）是另一种非手术方法。早期研究表明，对于≥70岁患有可手术原发性乳腺癌的女性，单独使用PET与原发性手术治疗（PST）在总生存期上无统计学显著差异，尽管PET在5年后的无进展生存期方面显著劣于PST。近期荟萃分析重新评估了PET与PST，观察到PET与较差的OS相关，但当分析仅限于随机对照试验（RCT）和前瞻性研究时，PET和PST之间的OS具有可比性。这表明在经过精心选择的老年患者中，PET可能是一种可行的非手术替代方案。
新辅助全身治疗与前期手术
新辅助全身治疗，如新辅助化疗（NAC），旨在术前给药以降低肿瘤分期，改善手术结果。目前，NAC在一系列癌症中显示出优于前期手术的生存结果。
然而，在老年患者中使用NAC存在显著挑战。一项针对≥75岁接受胃腺癌胃切除术患者的队列研究显示，接受NAC的患者与接受前期手术的患者在OS上无显著差异。值得注意的是，≥75岁的患者在化疗后显著更可能无法继续进行手术（15.6% vs. 8.9%），这可能是由于该人群功能衰退率较高。
因此，对于处于化疗临界状态但身体状况足以接受手术的老年癌症患者，前期手术后进行辅助治疗可能更合适。前期手术可以保证局部控制并进行准确的病理分期，从而有助于指导辅助全身治疗的选择，降低毒性和发病风险。
微创手术与传统开放手术
随着技术进步，内镜、腹腔镜和机器人辅助手术等新技术日益普及，它们提供了一种创伤更小的途径。
腹腔镜手术是微创手术的一个例子。在结肠癌治疗中，多项随机对照试验（如COLOR、CLASICC、COSTSG和Barcelona试验）已证明了腹腔镜手术的安全性和有效性。这些研究报道腹腔镜手术与开放手术在切除边缘、局部复发、OS和DFS方面结果相当。重要的是，腹腔镜手术在围手术期结局方面具有多项优势，包括减少麻醉镇痛药使用、缩短住院时间和术后胃肠道功能更早恢复。
机器人手术是微创方法的另一个重要进展。LAPRO前瞻性非随机试验比较了机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RARP）和开放性耻骨后根治性前列腺切除术（RRP），发现了RARP的若干短期益处，包括减少围手术期出血、缩短住院时间和初次住院期间再手术率较低。此外，八年随访数据证明了RARP的长期肿瘤学安全性。在适当选择的老年患者中，RARP等微创方法可在术后恢复和并发症减少方面提供类似优势。
微创手术对所有年龄段患者都有益，但对老年患者尤其有利。通过减少手术创伤和术后疼痛，微创手术促进了早期下床活动，缩短了住院时间，并最终降低了术后并发症风险。
非手术策略
老年患者决定拒绝治疗的情况并不少见，这涉及广泛的临床、社会人口学和心理社会因素。决定因素包括对副作用的恐惧、预期的治疗相关不适以及交通等后勤障碍。而接受治疗的重要因素则包括便利性、治疗成功率、理解治疗必要性以及医生推荐。
老年治疗证据基础的空白
尽管近年来临床试验中的年龄限制似乎有所减少，但癌症试验参与者中的年龄差异仍在扩大。基于器官功能、合并症和既往癌症的限制限制了老年患者的试验参与，导致其持续代表性不足。特别是80岁以上和严重衰弱的患者通常被排除在临床试验之外，导致指导其治疗的证据有限。因此，针对最年长和最衰弱患者的治疗建议在不同临床医生中存在差异，许多老年患者特有的复杂临床情景在现有指南中未得到充分解决。
其中一个特殊挑战是患有痴呆症的老年癌症患者的管理。由于对行为能力和知情同意的担忧，患有痴呆症的老年癌症患者更可能被排除在临床试验之外，这限制了对该人群制定管理指南的能力。
优化
如果认为手术是合适的治疗方法，优化患者状况至关重要，尤其是在衰弱患者中。
患者优化中的老年评估
老年评估在患者优化中起着关键作用。一项针对625名≥70岁患者的研究确定了结直肠癌术后生活质量和功能恢复的关键预测因子。研究发现，法兰德斯版分诊风险筛查工具（fTRST）评分高、东部肿瘤协作组体能状态（ECOG PS）差、严重术后并发症和高龄查尔森合并症指数（CACI）与功能恢复不良密切相关。fTRST评分高、ECOG PS差和术后并发症也与生活质量下降相关。因此，纳入CGA有助于规划适当的及时干预以改善结局。通过识别与功能恢复不良相关的脆弱性，可以有针对性地进行预康复和康复策略，以改善特定领域，支持早期恢复基线功能和生活质量。
预康复与康复
认识到即使是微创手术也可能导致老年患者功能状态显著下降至关重要。预康复是一种多模式策略，旨在术前优化患者的生理、身体、营养和心理状况。一些近期证据支持在老年癌症患者中实施预康复，证明较高的心肺运动试验（CPET）性能和峰值摄氧量（VO2 ）值与改善的术后结局显著相关。一项系统回顾和荟萃分析调查了预康复对接受择期手术的衰弱癌症患者术后结局的影响，发现与常规护理相比，预康复与并发症风险降低17%、严重并发症风险降低38%以及住院时间平均减少约1.36天相关。
预康复之后，康复是老年癌症患者优化连续过程中的下一步。术后康复在改善癌症手术后恢复和生活质量方面起着关键作用，特别是如果尽早实施。PROLUCA临床试验表明，早期（术后14天）开始结构化康复计划的患者，其健康相关生活质量（HRQoL）从基线到26周持续改善。而晚期康复组患者则在术后最初14周内经历了HRQoL的非显著恶化。这些结果表明，癌症手术后早期康复有助于减轻手术对生活质量的影响，并允许更快的恢复时间。
新思维模式
患者偏好——功能与生活质量
在实施优化策略时，转变治疗计划的思维方式非常重要。传统上，肿瘤学的重点是延长生存期，但生活质量已成为越来越重要的考虑因素，尤其是在老年患者的管理中。
一项研究考察了≥70岁早期乳腺癌老年女性的治疗偏好，特别关注生命长度与生活质量之间的平衡。结果显示，虽然两者都受到高度重视，但年龄增长与相对生活质量偏好之间存在轻微相关性。此外，年轻个体更可能为换取生命延长而接受治疗相关毒性。然而，尽管80岁以上年龄组的女性倾向于避免更积极的治疗，但生命长度对她们来说仍然是重要的优先事项。
一系列因素，包括癌症类型和人口统计学特征，会影响老年患者治疗目标的优先顺序。例如，头颈癌与术后1年功能状态显著下降和IADL受损相关。一项研究报告，超过一半（53.3%）的头颈癌老年患者将保持独立性作为其主要治疗目标，而较小比例的患者优先考虑延长生命（34.1%），其次是减轻疼痛（8.2%）和缓解其他症状（4.1%）。该研究观察到，独居患者比与家人同住的患者更可能优先考虑减轻疼痛或其他症状。
支持老年患者共同决策的一种方法是使用决策辅助工具。Bridging the Age Gap研究表明，对于乳腺癌，决策辅助工具改变了老年患者的治疗选择，使其更倾向于选择PET而非手术，且两种治疗方案的生存期无差异。这证明决策辅助工具可以赋能患者更多地参与共同决策过程，而不会影响肿瘤学结局。
多学科团队合作——肿瘤学与老年病学
多学科团队（MDT）合作已成为现代癌症管理的标准组成部分。然而，尽管MDT合作已被广泛采用，但将老年病学专家纳入肿瘤学MDT仍然相对不常见。鉴于老年综合征在老年癌症患者中患病率很高，老年病学专家参与MDT有可能更好地为治疗决策提供信息，有助于优化治疗选择并促进以患者为中心的结果，更好地满足老龄化肿瘤患者群体的需求。
近期证据支持肿瘤学与老年病学MDT合作在改善老年癌症患者结局方面的益处。一项研究调查了MDT项目对≥65岁、G8衰弱筛查工具评分≤14（表明衰弱）的各种癌症患者的影响。结果显示，在推荐进行干预的患者中，92%接受了建议的管理。值得注意的是，31%接受干预的患者生活质量得到改善，29%的照顾者情绪/社会/经济负担减轻。此外，参加MDT项目的患者住院时间更短。另一项研究也表明，接受多学科术前管理计划的衰弱患者，其30天和3个月死亡率以及总体和严重并发症发生率显著低于具有相似衰弱程度和手术指征的对照组。
尽管如此，外科肿瘤学家和老年病学专家之间的多学科团队合作仍然有限。一项调查发现，36.3%的外科医生从不与老年病学专家合作，33.5%的外科医生在不到25%的患者中会邀请老年病学专家参与。此外，只有48%的医生认为术前衰弱评估是强制性的。肿瘤老年学评估也不常用，只有6.4%的外科医生在日常实践中使用CGA。
未来方向
老年癌症患者在临床试验中的代表性仍然不足，限制了现有证据的普适性，并导致该人群最佳治疗实践的不确定性。未来针对老年癌症患者的临床试验有助于更好地指导治疗选择。
需要进一步证据来确定预康复和康复的哪些组成部分（如运动训练、营养优化和心理支持）对改善结局贡献最大，以及如何最好地调整这些要素以便在老年癌症患者中获得最佳结果。
此外，尽管支持其益处的证据不断增加，但老年评估和肿瘤学家与老年病学专家之间的MDT合作的常规使用率仍然相对较低。随着证据基础的持续扩大，未来的研究和临床指南应力求标准化将老年病学原则纳入外科肿瘤学，为这一不断增长的脆弱患者群体提供更全面、以患者为中心的护理。需要进一步研究CGA的成本效益，以评估其益处是否超过相关成本。
结论
虽然手术仍然是癌症治疗的基石，但在选定人群中，非手术和微创技术等替代方法已显示出可比的肿瘤学结局，并具有减少围手术期发病率和更好保留功能的额外益处。这些进展扩大了可用的治疗选择，并且在考虑患者偏好和对生活质量的影响时，是重要的替代方案。仔细的患者选择对于识别适合这些替代方法的候选人至关重要，以确保最佳结局同时将风险降至最低。将老年评估、衰弱筛查工具和预康复方案纳入常规手术规划已显示出在减少术后并发症、促进恢复和提高整体生活质量方面的前景。在外科MDT中整合老年病学专业知识也与治疗计划的有意义修改相关。预康复和康复策略提供了进一步的机会来减轻术后并发症并促进功能恢复，反映了不仅延长生命而且改善生活质量的转变。
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