已知内容
- V4c ICL已被全球公认为一种能有效矫正屈光不正、预后良好且恢复迅速的人工晶体。
- TASS是术后一种罕见的无菌性炎症并发症。
- 尽管ICL手术并发症较少见，但如何快速识别和处理这些并发症仍是一个关键问题，需要更多关注。
本文的贡献
- 据作者所知，这是首例报道V4c ICL植入后出现异常弥漫性角膜水肿的病例。
- 本研究探讨了如何区分TASS和感染性炎症，并强调了在类似轻度TASS的罕见并发症中及时使用激素治疗的重要性。
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患者术后右眼出现角膜水肿、房水积脓及视力下降，经排除感染后确诊为TASS，予激素治疗及前房穿刺，4周后视力恢复至20/20。
本病例报道了一例在植入V4c可植入性角膜接触镜（ICL）后出现的异常弥漫性角膜水肿。
一名29岁的女性在同一天双眼均接受了ICL植入手术。术后第1天的常规随访发现右眼出现弥漫性角膜水肿、角膜沉淀物、大量细胞以及前房白色脓液，导致视力模糊。眼底检查正常。前房液体的细菌、病毒、真菌和免疫相关标志物的宏基因组检测结果均为阴性。
怀疑为毒性前段综合征（TASS），因此给予强效局部类固醇治疗，并进行了前房液体引流。经过4周的局部类固醇治疗后，患者的右眼未矫正远视力恢复至20/20，角膜也变得清晰。
通俗语言总结： 一名29岁的女性在双眼植入V4c可植入性角膜接触镜（ICL）后出现了异常的弥漫性角膜水肿。术后右眼出现角膜水肿、角膜沉淀物和前房脓液，但感染检测结果为阴性。医生怀疑为毒性前段综合征（TASS），并给予强效局部类固醇治疗和前房液体引流。4周后，她的视力恢复至20/20，角膜也恢复正常。此病例表明，眼科医生应识别ICL植入后可能出现的罕见并发症，并进行密切监测和及时干预。
近年来，可植入性角膜接触镜（ICL；型号V4c）被全球公认为一种有效、安全且可预测的矫正屈光不正的人工晶体，尤其适用于角膜厚度不足、无法进行角膜屈光手术的高度近视患者。1–3尽管ICL手术通常预后良好、恢复迅速，但仍有一些患者可能出现并发症。毒性前段综合征（TASS）是一种罕见的无菌性炎症并发症，此前有报道指出该病可在ICL植入术后早期或晚期发生。4–7由于TASS可能导致角膜水肿，因此在鉴别诊断中不应忽视这一可能性。本文报告了一例V4c ICL植入后出现的异常弥漫性角膜水肿病例。
本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则，并获得了复旦大学眼耳鼻喉医院伦理委员会的批准。患者已签署书面知情同意书，同意公开其临床资料及相关影像。
一名29岁的高度近视女性因无系统性疾病或眼部手术史而前来接受屈光手术。术前她的双眼未矫正远视力（UDVA）分别为2/25，右眼屈光度为−9.50屈光度球镜（DS）/−1.00屈光度柱镜（DC）（5度处），左眼为−9.75 DS/−1.00 DC（170度处）。前段检查结果正常，双眼眼内压（IOP）分别为10.1 mm Hg和9.8 mm Hg。中央角膜厚度分别为549 µm和539 µm，内皮细胞计数分别为3114个/mm²和2911个/mm²。角膜地形图（Pentacam HR，Oculus Optikgeräte GmbH）结果显示双眼均无异常，角膜曲率分别为44.0/45.2和43.8/45.4。前房深度分别为2.80 mm和2.83 mm，白到白距离分别为11.7 mm和11.8 mm。眼底检查显示双眼存在与近视一致的变化。在向患者说明手术风险和益处并获得书面同意后，她在局部麻醉下接受了双眼V4c ICL植入（−10.50 DS；总直径：12.6 mm）手术。手术先从右眼开始。右眼植入成功后，严格遵循标准流程，包括更换无菌手术器械、眼科粘弹性手术装置、注射器等一次性耗材。随后进行左眼手术，整个过程顺利。术后常规使用0.5%左氧氟沙星钠透明质酸钠滴眼液、1%醋酸泼尼松龙滴眼液和0.2%溴莫尼定酒石酸盐滴眼液，持续1周。
术后第一天，患者的左眼UDVA达到20/16；然而右眼在50厘米处仅能数清手指，视力模糊，角膜后表面可见弥漫性水肿和角膜沉淀物，前房深度正常，伴有白色移动性脓液（图1）。右眼B扫描超声显示前中段玻璃体有中度点状回声。眼底检查未发现后段炎症迹象。为治疗疑似TASS并预防可能的葡萄膜炎，患者右眼接受了托布霉素-地塞米松滴眼液（15 mg:5 mg/5 mL）每2小时一次、5%左氧氟沙星滴眼液和0.3%加替氟沙星滴眼液每小时一次的治疗。患者接受了多种免疫相关检测，包括抗中性粒细胞胞浆抗体和抗核抗体检测，结果均为阴性。我们还对患者的前房液体进行了宏基因组检测。根据患者的症状、体征和检查结果，诊断为TASS，并将治疗方案调整为加替氟沙星和托布霉素-地塞米松滴眼液。
次日，患者的角膜水肿减轻，前房脓液消失，右眼结膜无充血（图1）。她的免疫相关宏基因组检测结果为阴性。我们在局部麻醉下从前房引流了液体，角膜立即变得清晰。医生建议她继续使用托布霉素-地塞米松滴眼液和加替氟沙星滴眼液。术后第3天，患者右眼UDVA为20/25，IOP为13.2 mm Hg。角膜切口处仅有轻微水肿（图1）。接下来4周内我们逐渐减少了托布霉素-地塞米松的用量。
术后一个月，患者双眼UDVA均达到20/20，角膜清晰（图1）。右眼IOP为12.0 mm Hg，左眼为12.9 mm Hg，角膜中央厚度分别为187 µm和327 µm。内皮细胞计数分别为2995个/mm²和2680个/mm²，细胞大小均匀、形态正常。
我们在患者术后第1天、第3天和第1个月分别进行了CASIA2检查（Tomey Corp.），结果显示右眼角膜厚度减轻，水肿消退（图2）。
需要考虑的一个重要鉴别诊断是术后感染性葡萄膜炎。在本病例中，患者表现为弥漫性角膜水肿、角膜沉淀物和白色移动性脓液，伴有视力模糊。与感染性葡萄膜炎不同，术后第一天即出现前房脓液，且无后段炎症、疼痛或结膜充血，更符合无菌性炎症的特点。为验证这一假设，我们对患者房水样本进行了宏基因组检测，未发现病原体。此外，还检测了患者的血液中的病毒和免疫相关标志物，结果均为阴性，排除了感染性葡萄膜炎的可能性。
另一种可能的原因是TASS。TASS是一种罕见的无菌性前段炎症，常见于白内障摘除术后。根据ASCRS的数据（2007年6月至2012年3月），在该期间66,000例手术中报告了1454例TASS病例。8其特点是严重的急性无菌性炎症，由接触有毒物质引起，主要影响眼睛的前段。该综合征通常在术后12至24小时内发生。9先前研究显示，TASS常表现为内皮细胞损伤、视力模糊、弥漫性角膜水肿、前房反应和前房积脓，但也可出现非典型临床表现。6,10,11在本病例中，患者的内皮细胞计数正常，细胞大小均匀，与TASS的典型表现不符。因此，此病例属于非典型TASS。
TASS的常见诱因包括眼科粘弹性手术装置清除不完全、人工晶体中含有防腐剂、人工晶体污染以及套管清洗或消毒不当。12,13然而，由于其多因素病因，确定确切原因往往较为困难。在本病例中，右眼ICL植入过程常规且无异常。具体来说，ICL植入过程中角膜内皮未受损，镜片展开和定位无困难，无虹膜脱离，前房结构完整，因此可排除机械性炎症。
根据先前研究，局部类固醇是TASS的主要治疗方法。14对于类似本病例的轻度TASS，初期可频繁使用强效类固醇（如1%醋酸泼尼松龙）进行治疗。其他管理措施包括使用睫状肌麻痹剂缓解睫状肌痉挛、预防粘连、使用抗青光眼药物降低眼内压。本病例中，患者的眼睛在24小时内对类固醇治疗有反应，2天后症状完全缓解。
总之，本病例报告了V4c ICL植入后出现的异常弥漫性角膜水肿，并提出了一种可行的治疗方案。该案例旨在提高眼科医生对ICL植入后潜在罕见并发症的认识。进一步的研究和病例积累将有助于我们更好地理解这类并发症。早期诊断、适当治疗和密切随访对于控制术后并发症和防止永久性损伤至关重要。
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