前列腺癌是全球男性常见的恶性肿瘤，其发病率预计到2040年将增加一倍以上，这为公共卫生系统带来了巨大挑战。目前，许多国家的前列腺癌筛查主要依赖于前列腺特异性抗原（PSA）检测。然而，PSA筛查存在明显的局限性，即敏感度高但特异度较低，容易导致过度诊断和过度治疗，特别是对于临床非显著性前列腺癌（ncsPCa）。为了改善这一状况，影像学技术逐渐被整合到筛查路径中。多参数磁共振成像（MRI）已被证明能够提高临床显著性前列腺癌（csPCa）的检出率并减少不必要的活检，但MRI的成本高昂、检查时间长且在部分地区可及性有限，这限制了其作为一线普筛工具的广泛应用。
近年来，高分辨率微超声（Micro-Ultrasound， MUS）技术应运而生。这种新型超声技术使用29 MHz的高频探头，能够提供比传统超声更精细的前列腺组织图像。最近发表的OPTIMUM随机临床试验表明，MUS引导的活检在检测csPCa方面不劣于MRI引导的活检。然而，MUS在筛查路径中更上游的应用价值，尤其是在无症状人群的机会性筛查场景下的表现，尚不明确。为了解决这一问题，研究人员开展了这项回顾性真实世界研究，旨在评估MUS，特别是结合PSA密度（PSAD）进行修正后，在前列腺癌机会性筛查中的可行性和诊断效能。
为了回答上述问题，研究人员进行了一项回顾性真实世界研究，分析了2023年1月至12月期间在一家门诊接受常规检查的682名男性的连续队列数据。研究的关键技术方法包括：对所有参与者进行PSA检测和经直肠微超声（MUS）检查，MUS检查采用ExactVu系统及EV29L 29 MHz侧射探头，并由两位经验丰富的泌尿科医生按照PRI-MUS（前列腺风险识别微超声协议）标准进行评估；前列腺MRI采用3T多参数扫描，并依据PI-RADS v2.1标准进行报告；前列腺活检则全部通过经会阴途径进行，对MRI阳性者使用ExactVu FusionVu系统进行融合靶向活检，并联合12针系统活检。研究核心是引入了PSAD（PSA密度）来修正PRI-MUS 3这类不确定病灶的分类策略，从而构建了PSAD修正的MUS筛查路径。
结果
基线特征与病变检出率
本研究共纳入682名男性，中位年龄59岁，中位PSA为1.2 ng/mL。共有127名（18.6%）男性在MUS上发现病灶，其中PRI-MUS 3、4、5级分别占40.9%、34.7%和24.4%。经过PSAD修正（定义PSAD≥0.15 ng/mL2为可疑）后，12.9%（88/682）的男性被归类为PSAD修正的PRI-MUS阳性。共有130名（19.1%）男性接受了MRI检查，其中47.7%发现PI-RADS≥3的病灶。PSAD修正的PRI-MUS与PSAD修正的PI-RADS诊断一致性为69.2%。
微超声、MRI与活检结果的关联
共有62名（9.1%）男性接受了活检，其中29人检出前列腺癌，18人（占活检人群的29.0%，占总队列的2.6%）为csPCa（定义为Gleason分级组[GG]≥2）。在88名PSAD修正的PRI-MUS阳性的男性中，有33人接受了活检，检出15例csPCa和7例ncsPCa，同时避免了11例阴性活检。这意味着，基于PSAD修正的MUS路径，与阴性活检相关的过度诊断减少了6.29倍（OR=0.16），阴性活检和ncsPCa合计减少了7.22倍（OR=0.14）。单独使用MUS（不结合PSA）检测csPCa的比值比（OR）为7.30。对于接受活检的男性，PSAD修正的PRI-MUS评分区分csPCa与良性/ncsPCa的敏感性为83.3%，特异性为59.1%，阳性预测值（PPV）为45.5%，阴性预测值（NPV）为89.7%。
不同筛查策略的比较
与基于PSA≥3 ng/mL的活检指征相比，PSAD修正的MUS路径可避免13例阴性活检，但会漏诊2例csPCa和4例ncsPCa。与基于MRI（PI-RADS≥3）的活检指征相比，PSAD修正的MUS阴性结果（n=594）可避免3例阴性活检，并可能因避免了对MUS阴性者进行活检而减少17次（占69次MRI的24.7%）MRI检查，且未漏诊csPCa。此外，在MUS阳性或PSAD修正的MUS阳性的病例中，分别有1例csPCa和9例ncsPCa，以及13例csPCa和7例ncsPCa的病例可能无需进行MRI。
研究结论与讨论
本研究是首个在真实世界机会性筛查队列中评估高分辨率微超声（MUS）应用潜力的探索性分析。结果表明，将PSA密度（PSAD）整合到MUS的PRI-MUS评分系统中，能够有效地区分前列腺癌风险，特别是通过PSAD对PRI-MUS 3这一不确定类别进行分层，减少了过度诊断和不必要的检查。PSAD修正的MUS路径展现出较高的阴性预测价值（89.7%），意味着MUS阴性的男性罹患csPCa的风险极低，这有助于避免大量不必要的MRI和活检，优化了筛查效率。
该研究的重要意义在于为前列腺癌筛查提供了除MRI之外的另一种有效的影像学工具选择。MUS具有检查快速（本研究中位检查时间约2.9分钟）、成本相对较低、可及性更广等潜在优势，使其尤其适合在MRI资源有限或作为PSA升高后的一线分流工具的场景下应用。研究结果支持未来开展前瞻性随机试验，直接将MUS基于的筛查路径与当前标准的PSA或MRI基于的路径进行比较，以进一步验证其在大规模人群筛查中的效果和成本效益。当然，本研究作为单中心回顾性分析，存在一定局限性，如并非所有患者都接受了MRI或活检验证，且结果依赖于操作者的经验。MUS在更年轻筛查人群中的表现以及PRI-MUS评分系统在筛查场景下的最佳截断值仍需进一步探索。尽管如此，这项研究为前列腺癌筛查模式的演变提供了有价值的新方向，表明MUS有潜力成为一种可行的、高效的筛查工具。
