卒中救治体系与院前管理
急性缺血性卒中（AIS）的管理始于高效的卒中救治体系（SSOC）和迅速的院前响应。提升公众对卒中警示症状（如面部下垂、手臂无力、言语困难）的认知以及立即呼叫急救电话（如9-1-1）的意识至关重要。急救医疗服务（EMS）系统在此环节扮演关键角色，需建立区域化的卒中中心网络（包括初级卒中中心、血栓切除术卒中中心和综合卒中中心），并制定明确的院前分流协议，确保疑似大血管闭塞（LVO）的患者能被快速识别并直接送往具备血管内治疗能力的中心。移动卒中单元（MSU）作为一种新兴模式，将计算机断层扫描（CT）等影像设备前置到救护车上，有望进一步缩短从发病到静脉溶栓（IVT）的时间，改善患者结局。
急诊评估与治疗
患者到达急诊后，需进行快速、标准化的评估。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）是评估卒中严重程度和预后的核心工具。神经影像学检查是诊断和决策的基石。平扫CT（NCCT）主要用于排除脑出血（ICH）和发现早期缺血改变（如低密度灶），阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）有助于量化前循环缺血范围。计算机断层扫描血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）对于检测LVO、指导血管内治疗至关重要。对于发病时间不明（如醒后卒中）或超过4.5小时时间窗的患者，可采用弥散-液体衰减反转恢复（DWI-FLAIR）不匹配或CT灌注（CTP）/磁共振灌注（PWI）成像来筛选可能存在可挽救缺血半暗带的患者。
在治疗方面，静脉溶栓是符合条件患者的基石。阿替普酶（rt-PA）在发病4.5小时内使用被证实有效。近年证据表明，替奈普酶（TNK）在0.25 mg/kg剂量下，其疗效不劣于甚至可能优于阿替普酶，且因其可静脉推注给药，使用更为便捷。对于由前循环LVO引起的AIS，血管内血栓切除术（EVT）是革命性的治疗手段。大量随机对照试验（RCT）证实，对于符合条件的患者，EVT能显著改善功能预后，其时间窗已从最初的6小时扩展至24小时（需通过高级影像筛选）。对于发病6-24小时或醒后卒中患者，若影像学显示存在小核心梗死灶（通常CT-ASPECTS≥6或核心梗死体积<70mL）和较大的可挽救组织（不匹配），EVT同样推荐。
特殊情况与支持性管理
大核心梗死： 传统上，大核心梗死（如ASPECTS 0-5）被认为是EVT的相对禁忌。然而，近期多项高质量RCT（如ANGEL-ASPECT, SELECT2, RESCUE-Japan LIMIT, TENSION）表明，对此类患者进行EVT相比单纯药物治疗，能带来更好的功能独立率，尽管绝对获益幅度小于小核心梗死患者，且症状性颅内出血（sICH）风险略有增加。因此，对经过严格筛选的大核心梗死患者，EVT是合理的治疗选择。
后循环卒中： 针对基底动脉闭塞引起的后循环AIS，近期的RCT（如ATTENTION, BAOCHE）证实了EVT的显著获益。后循环ASPECTS（PC-ASPECTS）可用于评估后循环梗死范围。
儿童卒中： 儿童AIS较为罕见，但致残率高。成人卒中量表在儿童中应用效能有限。尽管缺乏大规模RCT证据，但基于成人数据、病理生理相似性和观察性研究，对经过高度选择的、存在致残性缺陷的儿童AIS患者，在专科中心谨慎考虑IVT（发病4.5小时内）和EVT可能是合理的，但需充分权衡利弊。
血压与血糖管理： AIS急性期的血压管理需个体化。准备行IVT或EVT的患者，血压应控制在<185/110 mm Hg。溶栓或取栓后，血压管理目标尚存争议，一般建议将收缩压维持在140-180 mm Hg，避免过度降压导致脑灌注不足。关于血糖，严重低血糖（<60 mg/dL）应立即纠正。对于非糖尿病患者的高血糖，过度积极的强化降糖（目标80-130 mg/dL）并未显示能改善预后，反而增加低血糖风险，因此不建议常规进行。
抗血小板与抗凝治疗： 对于非心源性、非重度卒中（NIHSS≤3）或高危TIA患者，早期（发病24小时内）启动短程（21天）双联抗血小板治疗（DAPT，如阿司匹林+氯吡格雷）优于单药治疗，可降低早期卒中复发风险。长期（>3个月）DAPT因出血风险增加而不推荐。对于心源性卒中（如房颤所致），长期口服抗凝药是标准二级预防方案。关于AIS后抗凝启动时机，近期研究（如ELAN, OPTIMAS）表明，对于大多数患者，早期（根据梗死大小和出血风险，可在数天內）启动直接口服抗凝药（DOAC）是安全的。
未来展望与质量改进
本指南强调通过卒中登记和持续质量改进项目监测关键绩效指标（如入院至溶栓时间DTN、入院至穿刺时间），以优化卒中护理质量。未来的研究方向包括优化院前分诊工具、探索新型神经保护剂、明确EVT在远端中等血管闭塞中的作用、以及利用人工智能等技术提升诊断和治疗效率。总之，2024年AHA/ASA指南整合了最新证据，为AIS的规范化、个体化及高效管理提供了全面框架，最终目标是改善全球卒中患者的生存质量。
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