Karthikeyan Sundaram | Sridhar Rathinam | Venkataraman Prabhu
印度泰米尔纳德邦金奈Kelambakkam的Chettinad研究和教育学院下属Chettinad医院及研究所，草药药理学与环境可持续性系
摘要
结核病和系统性真菌疾病具有机会性，且诊断难度较大。然而，在免疫功能低下的人群中，尤其是感染人类免疫缺陷病毒（PLHIV）的患者中，这两种疾病的临床症状非常相似。慢性肺曲霉病（CPA）在肺部表现出的临床症状可能与结核病相似，这给诊断带来了巨大挑战。因此，本综述旨在分析结核病和真菌感染的发病率、临床表现以及相关的诊断问题。尽管在确诊慢性肺曲霉病之前通常会排除结核病的可能性，并且慢性肺曲霉病常被视为结核病的替代诊断，但实际情况却相反的情况较为罕见。慢性肺曲霉病患者通常表现出Th2型细胞因子特征，并且可能产生很少或不含IFN-γ。当胸部影像学检查显示纤维化和空洞形成时，这些患者可能会被误诊并因此受到不良影响。针对曲霉菌的特异性IgG血清学检测对于区分结核病和慢性肺曲霉病至关重要。同样，其他真菌感染如毛霉菌病、隐球菌病、组织胞浆菌病和芽生菌病也表现出与结核病相似的临床表现。因此，影像学分析是一种常用的诊断方法，但无法可靠地检测出所有疾病症状。GeneXpert检测技术能够在短时间内识别结核病及利福平/异烟肼（RIF/INH）的耐药性，而CT成像则更适用于慢性肺曲霉病和其他真菌感染的诊断。
引言
结核病（TB）和肺部真菌感染经常被误诊，尤其是免疫功能低下的个体更容易感染这些疾病[1]。这两种疾病的临床表现相似，这是导致误诊的主要原因。结核分枝杆菌 （MTB）属于结核分枝杆菌复合群 （MTBc），是导致结核病的病原体。该菌主要引发肺部慢性感染，其特征包括肺实质中的肉芽肿病变、胶原组织改变、成纤维细胞增生、朗汉斯巨细胞形成以及干酪样坏死；然而，在免疫功能正常的人群中，由于局部和全身防御机制的作用，只有79-87%的患者会出现结核病症状。结核性胸膜炎和胸腔积液可能由肺内病灶破裂引起，其典型非特异性症状与此相关。疾病常通过血液传播至肺门淋巴结。结核病的主要临床症状包括肺部和肺外病灶。机会性真菌感染（如通过吸入、血流或重新激活进入肺实质的真菌）在易感人群中容易扩散。许多环境中的真菌和孢子对结核病患者构成重大威胁。当同一宿主体内存在至少两种遗传上不同的病原体时，也会出现这种情况（例如来自不同分类群的病原体或细菌变异）。宿主体内的竞争机制及免疫系统相互作用会影响病原体的致病性、宿主的免疫反应和疾病进程[3]。肺部曲霉病这种罕见情况会加重结核病和其他呼吸系统疾病。第二常见的继发性真菌感染是烟曲霉（A. fumigatus，占比7.9%）。亚洲和非洲地区报告的结核病患者中，有14.7%和17.7%同时感染了曲霉菌。在相同的环境条件下，曲霉菌会导致肺部真菌感染。这些真菌的孢子产生能力使其能够穿过复杂的肺部通道并释放孢子或分生孢子[4,5]。多项研究表明，结核病患者的主要真菌病原体包括烟曲霉 （A. fumigatus）、黑曲霉 （A. niger）、荚膜组织胞浆菌 （Histoplasma capsulatum）和新型隐球菌 （Cryptococcus neoformans）[6]。印度结核病死亡率从2015年的每10万人28例下降到2022年的23例，发病率也从2015年的每10万人237例下降到2022年的199例，该国结核病负担在22个国家中位居首位[7]。许多念珠菌种类与结核病有关，尤其是肺部感染。接受免疫抑制药物治疗的患者更容易发生念珠菌感染。由于结核病会降低宿主免疫力，免疫功能正常的人也可能感染侵袭性念珠菌病和曲霉菌病[1,8]。其中，白色念珠菌 （Candida albicans）是最常见的致病菌，占结核病患者的18.75%，其次是热带念珠菌 （Candida tropicalis）和克鲁斯念珠菌 （Candida krusei）（各占6.25%）。与此前的研究结果不同，一些研究显示结核病患者中白色念珠菌的占比为50%和62%。另一项类似地区的研究在一年内检测了75份疑似结核病的痰样本，发现33.3%的患者感染了黑曲霉 ，44.4%感染了白色念珠菌 。男性患者中真菌感染率高于女性[1,9]。这些结果与世界卫生组织2024年全球结核病报告一致，报告显示男性是结核病的风险因素（占比55%，女性占33%，儿童占12%[10]。因此，本综述旨在分析结核病和真菌感染的发病率、临床表现及相关的诊断问题。
研究方法
研究方法
在这项系统性综述中，我们重点分析了结核病与真菌感染之间的误诊情况，特别是结核病患者中的真菌感染数据，以及结核病与各种病毒性疾病之间的诊断挑战。本研究遵循了Preferred Reporting Items and Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)标准，使用了以下关键词进行检索：
曲霉病与结核病的误诊
曲霉菌，尤其是烟曲霉 （A. fumigatus），是导致慢性肺曲霉病（CPA）的病原体。这种肺部感染会随着时间逐渐恶化。无论是免疫功能正常还是免疫功能低下的个体都容易感染这些真菌[11]。研究表明，既往的结核病或非结核分枝杆菌（NTM）感染是最常见的基础疾病和CPA的风险因素。
肺外结核病与其他真菌感染
在免疫功能正常的人群中，隐球菌可引发坏死性或非坏死性肉芽肿。在病例研究中，胸椎T10节和颈部淋巴结发现了非坏死性肉芽肿炎症。这些微生物（直径2-20微米）在抗酸染色中呈阴性。黏液卡明银染色和PAS染色有助于进一步识别这些病原体。
结核病与免疫功能低下患者中的其他真菌感染
常见的真菌感染包括：曲霉病、组织胞浆菌病、芽生菌病、隐球菌病等。
结核病与真菌感染的诊断
机会性真菌感染长期以来与结核病相关，如果在结核病早期未能及时发现，可能会危及患者生命。由于大多数结核病患者免疫系统受损，真菌感染会通过降低宿主免疫力使病情加重，使治疗更加困难。由于类固醇和抗生素的广泛使用，全球范围内这类感染病例呈上升趋势。讨论
本综述全面分析了结核病与各种系统性真菌感染之间的临床差异，并总结了多项研究中结核病和肺部真菌感染患者的临床症状（见图2和表2）。慢性肺曲霉病在结核病后的发病率介于4.6%至22%之间，全球范围内约有174万例。
结论
本综述基于多项研究分析了结核病与各种机会性真菌感染的误诊情况，强调了这些感染对公共卫生的影响及对免疫功能低下个体的潜在致命性。虽然影像学分析是常用的诊断方法，但难以准确识别具体疾病症状。分子诊断技术（如GeneXpert和Tru-NAAT）在检测利福平/异烟肼耐药性方面更为有效。
作者贡献
Karthikeyan Sundaram：负责撰写初稿、概念构思和数据分析。
Sridhar Rathinam：负责监督和验证研究结果。
Venkataraman Prabhu：负责数据分析与结果可视化。
致谢
本研究未获得任何公共、商业或非营利机构的资助。
利益冲突声明
作者声明不存在可能影响本文研究的已知财务利益或个人关系。
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