在先天性心脏病治疗领域，系统性右心室（sRV）患者的管理始终是临床医生面临的重大挑战。这类患者包括大动脉转位（TGA）行心房调转术（Mustard或Senning手术）后以及先天性矫正型大动脉转位（ccTGA）的患者。右心室在解剖结构上并非为终身承受体循环压力而设计，因此sRV功能衰竭几乎不可避免，其发展过程具有进行性和多因素特点。随着患者年龄增长，心律失常、传导延迟和起搏诱导的不同步等问题会加速心功能恶化，而生活方式和环境因素如缺乏运动、肥胖或妊娠都可能触发临床失代偿。准确判断患者在此连续过程中的所处阶段并识别高危人群，对预测病情恶化和实施及时干预至关重要。
尽管成人先天性心脏病（ACHD）管理取得了显著进步，但关于sRV仍存在重要的知识空白和研究缺口，特别是在理解其长期适应性、衰竭预测因素、优化药物治疗、预防不同步以及确定移植时机等方面。发表于《European Heart Journal Supplements》的这篇综述文章，系统总结了2025年欧洲ACHD大会关于sRV患者预后决定因素、多模态影像、心衰治疗、电治疗、机械循环系统和心脏移植等方面的最新证据。
主要技术方法
本研究基于大规模多中心队列数据分析（包括1168例心房调转术后TGA患者），结合前瞻性临床研究评估新型药物疗效（如ARNI和SGLT2i在sRV患者中的应用）。影像学评估采用超声心动图（包括三维超声、整体纵向应变GLS和心肌做功MW）和心脏磁共振（CMR）等金标准方法，同时通过风险评分模型（如Ladouceur等提出的恶性室性心律失常预测模型）进行预后分层。
长期命运和系统性右心室预后决定因素的新见解
在ACHD患者中，约10-12%具有sRV形态。大规模队列研究显示，在随访的ACHD患者中，25%的ACHD相关心衰（HF）患者具有sRV形态。到45岁时，高达65%的sRV患者可能出现症状性HF。sRV衰竭始于内在心肌异常，包括结构畸形、纤维化和传导缺陷。为维持压力超负荷下的每搏输出量，右心室最初发生扩张，增加室壁应力和氧需求，引发肥厚。然而，这种肥厚是适应不良性的，会提高舒张末压并损害冠状动脉灌注（在sRV中主要发生在舒张期）。随着时间的推移，慢性室壁应力和代谢应激促进重塑和纤维化。三尖瓣反流（TR）进一步放大容量超负荷，恶化疾病进程。
sRV患者的结局具有高度异质性，从80多岁仅有轻度功能障碍的无症状ccTGA患者，到30多岁具有相同解剖结构但包括多次HF住院、CRT-D植入、严重RV功能障碍和重度TR的严重疾病患者。这种显著变异性引发两个关键问题：什么决定预后，以及如何早期识别患者的轨迹？两个主要事件标志着sRV轨迹的转折点：HF和室性心律失常。来自成人先天性心脏病研究联盟的数据确定sRV收缩功能和既往HF住院是TGA和ccTGA人群不良结局的两个最强预测因子。在TGA中，相关缺陷（如肺动脉狭窄或室间隔缺损）和QRS时限>120ms与更差结局相关。在ccTGA中，年龄增长是不良事件的关键预测因子。这些研究强调了前哨事件的概念，显示首次HF发作和室性心动过速与房性心律失常或起搏器植入等事件相比，与显著更差的生存率相关。心脏性猝死仍然是最严重的并发症之一。
新兴证据还表明遗传因素（包括常见单核苷酸多态性）在解释该人群观察到的异质性临床轨迹中的作用，以及结局的性别差异。展望未来，新型HF生物标志物如肾上腺髓质素、转化生长因子-β、肿瘤坏死因子-α、血管细胞粘附分子-1和B型利钠肽原N末端片段，以及非编码RNA和已建立的标志物如NT-proBNP和肌钙蛋白T，有望用于早期检测、风险分层和个性化管理。
系统性右心室的多模态影像
sRV成像因其复杂几何形状仍面临重大挑战。重要的是，将系统左心室（LV）的测量值和正常参考范围外推到解剖和功能不同的sRV是不合适的；相反，应应用特定参考值进行准确解读。
超声心动图仍是一线成像 modality，提供易于获得的非侵入性方法用于早期检测并发症，并允许评估心室大小、收缩功能和TR严重程度。值得注意的是，在一项大型多中心队列（1168例心房调转术后TGA患者，平均年龄29±7.2岁，中位随访9.2年）中，超声心动图评估的严重sRV收缩功能障碍是不良结局的强独立预测因子。超声心动图技术的最新进展有助于克服传统sRV参数的若干限制。sRV的整体纵向应变（GLS）已被证明与临床结局相关。最近，心肌做功（MW）这一源自斑点追踪超声心动图的新参数已应用于sRV患者。MW提供了对双心室性能细微变化的额外见解，即使在肺下LV的GLS保持正常限度的情况下也显示效率受损。此外，MW指数已与该人群的不良结局独立相关。三维超声心动图（3DE）能够准确测量sRV容积，并提供有关心室收缩模式的宝贵信息，这些模式与正常RV或LV显著不同。
尽管有这些进展，心脏磁共振（CMR）仍然是全面sRV评估的金标准。CMR提供sRV容积和射血分数的精确和可重复测量，这两者都与预后密切相关。特别是，舒张末RV容积指数化值>130mL/m2允许识别最高风险患者，促使更密切监测和早期引入更先进的HF治疗。此外，使用晚期钆增强和T1 mapping评估的心肌纤维化与运动耐量和NT-proBNP水平密切相关，并已证明强大的预后意义。因此，纤维化评估应被视为sRV评估的常规组成部分。最后，一项使用离体心脏扩散加权CMR的有趣研究揭示了衰竭sRV中异常的心肌纤维组织，可能解释该人群的HF进展和心律失常风险。这一新发现值得进一步体内研究以更好地理解潜在疾病机制。
系统性右心室的心力衰竭药物治疗
ACHD中的HF治疗受限于缺乏随机对照试验以及复杂解剖患者常被排除在关键药物注册研究之外。sRV独特的负荷条件和心肌重塑与LV根本不同，限制了传统HF治疗的适用性。更深入理解这些机制对于指导靶向治疗开发和改善该复杂患者群体的长期结局至关重要。虽然传统HF治疗历史上未能证明在该人群中有显著益处，但新型HF药物的引入提出了衰竭sRV患者是否也可能从这些药物中受益的问题。
两项独立前瞻性研究证明了沙库巴曲缬沙坦（ARNI）在sRV患者中的优异耐受性，在症状性和无症状个体中均显示6分钟步行距离、NT-proBNP水平、自评生活质量和sRV收缩功能的显著改善。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）已成为获得性心脏病HF治疗的基石。一项包括59例sRV个体的ACHD患者多中心研究报道，SGLT2i治疗6个月后HF住院显著减少。此外，一项评估达格列净10mg每日添加到50例sRV患者标准药物治疗中的随机试验证明，与对照组相比，治疗一年后sRV收缩功能显著改善。在随后仅包括症状性患者的单臂研究中发现类似结果。鉴于该疾病的罕见性，进行大型随机试验仍然具有挑战性。因此，这些发现特别引人注目，因为它们强调了SGLT2i的重大治疗影响，即使是在小队列中。重要的是，这些较新药物的益处超越症状缓解和心室功能改善，新兴证据表明心律失常事件减少。未来研究应关注四支柱方法使用指南指导的药物治疗在衰竭sRV患者中的联合效应，以建立全面、基于证据的治疗策略。
系统性右心室心力衰竭的电治疗
心脏再同步化治疗（CRT）是普通人群HF的成熟疗法。ccTGA患者发生完全性心脏传导阻滞的风险显著增加，常需从年轻时期开始心室起搏。不幸的是，长期心室起搏和由此产生的不同步可能对sRV功能产生有害影响，加速心室衰退和恶化临床结局。然而，该人群的解剖挑战可能使CRT植入技术复杂或在某些情况下不可行。一项评估sRV患者CRT的多中心回顾性研究证明，症状改善在既往肺下LV起搏患者中最明显，尽管未观察到sRV收缩功能的显著改善。最近，一项大型多中心研究（迄今最大）涉及105例sRV和CRT患者，比较了有CRT与无CRT患者的结局，使用倾向评分匹配调整基线差异。该分析显示，在长期随访中，CRT组无显著益处且不良事件发生率更高。CRT未能改善sRV功能和结局（与其在获得性HF中的成功不同）可能反映几个因素：转诊延迟、存在右束支传导阻滞而非左束支传导阻滞，以及在此复杂解剖中实现有效再同步的技术困难。
新型传导系统起搏（CSP）技术，如希氏束起搏或左束支区域起搏，提供更生理的心室激活形式，并可能比传统CRT带来更少技术挑战。小型研究证明了CSP在sRV患者中的可行性、良好即时结果和低并发症率。基于此新兴证据，最近心脏节律学会关于心脏生理性起搏的指南推荐CSP用于因晚期房室传导阻滞需要起搏的ccTGA患者。未来需要多中心前瞻性研究确定CSP是否能改善长期结局，并可能在该挑战性人群中替代或补充CRT。
晚期心力衰竭选项
心脏移植（HT）仍然是选定sRV和晚期HF患者在所有其他治疗策略用尽后的目标疗法。历史上，ACHD患者的移植途径存在多障碍，涉及从转诊开始的所有阶段的挑战。这些包括：转诊者对HT可行性的误解、地区有限的ACHD患者HT和机械循环支持（MCS）可用性、器官分配政策、通常升高的HLA抗体水平，以及与手术相关的技术挑战。此外，与非ACHD移植患者相比，ACHD患者HT后的早期生存率较差，尽管长期结局被普遍认为优于非ACHD患者。然而，sRV代表ACHD内的独特群体，作者认为移植结局应按诊断报告而非分组在ACHD实体中。通过量身定制的患者特异性方法可以实现优异结局，包括细致选择和个性化围移植期管理，特别是在高容量ACHD移植中心。
耐用心室辅助装置（VAD）的引入对sRV衰竭患者是一个令人兴奋的发展，既可作为移植的桥梁（包括肺血管阻力升高患者的候选资格），也可在选定病例中作为目标疗法。最近报告描述了一种联合手术策略，在显著TR患者中执行sRV VAD植入同时进行三尖瓣置换。该方法可能促进更有效的sRV卸载，因此转化为更好的长期血流动力学稳定性和生存。尽管有这些进展，达到晚期HF阶段的sRV患者管理仍然特别具有挑战性，需要个体化、多学科决策。早期识别临床恶化和及时转诊至专业晚期HF中心对于优化结局和扩大治疗选项（包括机械循环支持和移植）至关重要。先天性心脏病专家、HF专家、影像专家和心脏外科医生之间的密切合作确保对该复杂人群的全面评估和最佳可能管理策略。
结论
sRV患者代表高度异质性群体，具有可变且通常不可预测的临床轨迹。虽然大型队列研究提供必要指导，但个体患者病程可能意外偏离。重要的是，新型药物治疗的出现，连同创新电刺激可能性和外科技术，提供了（或许是首次）改善该历史高风险群体结局的切实机会。这些进展为sRV衰竭患者HF的个性化、精准管理铺平道路。这些主题在2025年EuroACHD大会上强烈共鸣，专家强调需要协作、多学科方法和及时转诊至专业中心作为将这些创新转化为日常临床实践的关键步骤。
