综述：骨髓增生异常综合征与急性髓系白血病：是生物学特征还是白血病细胞本身真正决定了这两种疾病的本质？这又有什么重要意义呢？

骨髓增生异常综合征与急性髓系白血病分类标准需结合形态学、细胞遗传学及分子特征，传统20%骨髓原始细胞阈值存在局限性，基因组学（如SF3B1、TP53、STAG2、ASXL1突变）和分子分型（如IPSS-M、2024分子分类）能更精准指导诊断、预后及移植治疗决策。

Fernando Barroso Duarte | Carmelo Gurnari | Donal P McLornan

瓦尔特·坎蒂迪奥大学医院 - 塞阿拉联邦大学，巴西塞阿拉州福塔莱萨

摘要

骨髓增生异常综合征与急性髓系白血病之间的区别仍然存在争议，这直接影响到临床决策、试验资格以及异基因造血细胞移植的分配。尽管历史上常用骨髓中20%的原始细胞比例作为区分两者的标准，但新的证据表明，形态学、细胞遗传学和分子特征提供了更准确的诊断和风险分层依据。本文探讨了基因组学和分子生物学的进展如何重塑了这些疾病的分类，强调了分子特征和种系改变在指导治疗决策、移植资格和可测量残留疾病评估中的关键作用。我们强调，骨髓增生异常综合征在生物学上与急性髓系白血病是不同的实体，因此需要根据疾病的生物学特性来制定个性化的治疗策略，以优化患者的治疗效果。

引言

自1982年Bennett及其同事首次提出骨髓增生异常综合征的诊断分类标准以来，人们一直认为这两种疾病在病理生理学上存在连续性。直到如今，这些标准仍在不断改进。世界卫生组织（WHO）2016年的分类中将急性髓系白血病的原始细胞比例阈值降至20%，这一变化引发了关于诊断界限和局限性的广泛讨论，最终认识到骨髓增生异常综合征远不止是急性髓系白血病的前兆，不能仅通过原始细胞比例来简单定义。⁴由于观察者之间的差异，一个原始细胞比例为21%的患者可能被诊断为急性髓系白血病，而另一个比例为19%的患者则可能被归类为骨髓增生异常综合征，这在某些情况下会影响其是否具备参加试验的资格。分类系统中存在重要的细微差别和挑战，因为不同疾病的特征可能会重叠——这些疾病具有高度异质性，目前研究趋势更倾向于使用基因组特征进行分类，而不仅仅是原始细胞比例。

将急性髓系白血病的原始细胞比例阈值定为20%最初是在2001年的WHO髓系肿瘤分类中提出的，并在2008年的修订中得以保留；在2001年至2008年间，不同分类中对骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病的原始细胞比例要求被证明是简单且可重复的，这有助于疾病的分层、临床试验的资格评估以及多种新型急性髓系白血病疗法的监管批准。⁵骨髓增生异常综合征的主要特征包括造血谱系的异常以及典型的遗传-分子改变，如和基因的突变，这些特征已被纳入WHO 2022年和国际共识分类（ICC）中。^{2, 3}ICC还新增了一个涵盖骨髓中原始细胞比例为10-19%患者的“骨髓增生异常综合征-急性髓系白血病重叠”类别。

1997年，国际预后评分系统的建立为临床风险评估提供了首个可靠的工具，此后诊断和预后分类标准经历了多次修订，旨在提高临床适用性和辅助治疗决策。^{5, 6, 7, 8}

随着分子国际预后评分系统（IPSS-M）⁹的出现以及2024年对骨髓增生异常综合征的分子分类学的定义¹⁰的制定，这些评估方法得到了进一步完善，两者都突出了体细胞或种系突变在疾病分层和治疗方案确定中的作用，同时也明确了典型的骨髓增生异常综合征特异性分子标志物。在IPSS-M和2024年的定义中，原始细胞比例的预后价值取决于具体的遗传亚组。^{9, 10}过去十年中，大量基因改变被发现，从分子层面解释了骨髓增生异常综合征的传统临床异质性。形态学与遗传学之间的关联并不总是完美的，基因发现往往比单纯的形态学特征更能一致地预测疾病的预后和生物学特性。⁵

组织病理学特征仍然是诊断骨髓增生异常综合征的重要依据，有助于区分克隆性造血潜能未定（CHIP）和克隆性细胞减少症。除了原始细胞计数（这是急性髓系白血病诊断的关键因素）外，评估单系或多系的造血异常、通过骨髓穿刺准确判断增生或抑制情况、检测纤维化程度以及染色观察铁粒幼红细胞的存在，对于准确诊断和细分骨髓增生异常综合征至关重要。^{11, 12}

对于低原始细胞比例的骨髓增生异常综合征，其与其他类型的贫血（如再生障碍性贫血）的鉴别需要仔细分析克隆性异常和细胞遗传学/分子标志物；而对于伴有纤维化的骨髓增生异常综合征，则需与原发性骨髓纤维化区分开来。某些关键突变与特定的形态学特征相关，例如携带突变的铁粒幼红细胞。^{12, 13}2025年还发现和突变与骨髓增生异常综合征中的巨核细胞核分离现象有关。^{13, 14}

高达45%的新生骨髓增生异常综合征病例存在染色体异常，其中不平衡的结构异常最为常见。早期应用G带细胞遗传学技术通过识别5q综合征等与不良预后相关的特定异常，显著推动了骨髓增生异常综合征的细分和预后评估。^{15, 16}

流式细胞术分析也有助于骨髓增生异常综合征的诊断，但历史上分析过程受样本预处理、抗体组合和后续数据分析差异的影响较大。¹⁷由于疾病的异质性，其在骨髓增生异常综合征中的应用不如在急性髓系白血病中那么直接，尤其是在原始细胞比例较低的情况下。多年来开发了多种算法和评分系统，包括Wells算法和Ogata评分，欧洲白血病网国际MDS-流式细胞工作组也在2023年发布了相关指南。^{18, 19, 20}

随着对骨髓增生异常综合征免疫学认识的深入，我们认识到全面的特征分析不应仅限于评估 immature 细胞的比例和造血异常，未来还应考虑深入的免疫学分析，以辅助预后判断和治疗效果生物标志物的确定。²¹

讨论

从经典的分子角度来看，骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病在生物学上是相关的。已发现反复出现的体细胞突变涉及RNA剪接因子、表观遗传调控因子、转录因子、细胞周期调控因子、凝聚素复合体成分和细胞信号分子等基因。这些突变也可能存在于健康个体中，最初可能是CHIP相关的突变。

结论

总之，骨髓增生异常综合征是一种独特的疾病，其临床、形态学和细胞遗传学特征与急性髓系白血病有本质区别。我们认为，骨髓增生异常综合征应被视为与急性髓系白血病不同的疾病，其诊断不应仅基于原始细胞比例这一单一指标。骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病在早期遗传事件和克隆结构上存在共同点。

利益声明

我们声明没有利益冲突。

致谢

作者感谢Yhasmine Garcia在准备和提交手稿方面的帮助。本手稿由人类作者撰写。在撰写过程中，作者使用了ChatGPT-5.2来提高文本的语法准确性。完成辅助工作后，所有内容均由作者仔细审阅和编辑，作者对最终版本的手稿负全责。