引言
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）已成为全球最常见的慢性肝病，影响约20%的全球成年人口。在中国，患病率高达29.2%，且在老年人群中更为普遍。MASLD不仅与肝硬化、肝损伤风险增加密切相关，还可能加剧代谢综合征，增加慢性肾病、心血管疾病及癌症风险。因此，制定基于证据的MASLD运动疗法至关重要。目前，MASLD的药物治疗仍处于临床研发阶段，主要治疗手段仍是生活方式干预，通常包括减重、饮食调整和适度运动。遵循地中海饮食或减重5%有助于减少肝脏脂肪。适宜的运动可改善MASLD患者的生活质量、心肺功能、内脏脂肪减少以及肌肉质量和功能。然而，不同类型的运动对MASLD的影响存在差异。
抗阻训练旨在提高肌肉力量、质量和骨密度，同时还能改善胰岛素抵抗、高血压、血脂异常和骨密度。对于无法进行有氧运动或心肺功能受损的MASLD患者，抗阻训练是一个可行的选择。尽管当前的临床指南要求每周150分钟的中等强度有氧运动以显著改善肝脏脂肪，但抗阻训练对代谢相关疾病具有独特益处。抗阻训练已被证明能改善胰岛素敏感性、肌肉质量和代谢健康，这些与MASLD的病理生理学尤为相关。然而，与有氧运动不同，抗阻训练对肝脏特异性结局（如肝脏脂肪变性、炎症和纤维化）的影响尚不明确。目前临床指南强调有氧运动，但相当一部分MASLD患者可能因合并症（如肥胖、骨关节炎或心肺限制）而无法进行持续的有氧活动。因此，抗阻训练代表了该人群的一种可行替代运动方式。尽管具有潜力，但关于抗阻训练在MASLD中的几个未知问题仍然存在：其减少肝纤维化的疗效尚未得到充分研究；抗阻训练的最佳剂量、频率和持续时间尚未明确；其对肝脏组织学和代谢参数的长期影响仍不清楚；抗阻训练是否能独立于减重或饮食改变而改善结局仍不确定。
本综述的主要目的是探讨抗阻训练对MASLD患者肝脏脂肪的影响。鉴于术语的变化，且大多数纳入研究发表于术语转变之前，我们在综述中使用了“NAFLD”、“MAFLD”和“MASLD”以保持一致性。我们进行了全面的系统综述，以确定抗阻运动干预对MASLD患者肝脏脂肪的影响，阐明抗阻运动在代谢功能障碍相关脂肪性肝病中的作用，并为制定MASLD患者的抗阻运动干预措施提供理论基础。
方法
我们使用Cochrane干预措施系统综述指南进行了全面综述，并在综合过程中遵循了PRISMA标准。我们检查了研究抗阻运动干预对MASLD患者肝脏结局指标影响的试验。研究类型包括发表在同行评审期刊上的英文全文干预研究，如随机对照试验（RCTs）和非对照试验。参与者类型为根据脂肪肝风险筛查临床建议诊断的MASLD患者。干预类型涉及多次训练课程、被描述为基于力量或抗阻的运动训练。对照组指不运动、接受假运动干预或进行其他运动类型的组别。只要同等程度应用于对照组，允许联合干预（如动机访谈、心理咨询或营养咨询）。结局指标类型包括肝脏生化标志物（如ALT、GGT）、定量影像学评估（如MRI、MRS）和肝脏组织学检查。
我们于2025年3月18日检索了CNKI、Web of Science、Embase、PubMed、Cochrane和Scopus电子数据库，未限制研究日期或地点，但将检索限定为英文出版物。检索结果导入Endnote并删除重复记录后，由两位综述作者独立筛选标题和摘要，必要时由第三位综述作者仲裁。随后获取潜在符合条件试验的全文，使用预定义标准确定其纳入资格。排除全文的理由被详细记录。数据提取使用基于Cochrane数据提取和收集表的标准化表格进行，由两位综述作者独立完成，分歧通过讨论或咨询第三位综述作者解决。提取的数据包括研究一般信息、研究特征、参与者特征、干预细节、结局数据等。使用Cochrane随机试验偏倚风险评估工具由两位综述作者独立评估每项试验的偏倚风险，分歧由第三位评审员独立评估。为确保评估一致性，写作组集体讨论最终决定。所有决策均遵循Cochrane干预系统综述手册的建议。我们还查看了经活检确认的MASLD的临床试验，以评估纳入我们综述的研究对临床MASLD人群的普遍性，比较了基线特征（如性别、平均年龄、ALT、AST、GGT水平、肝脏脂肪测量值）。
数据合成与统计分析使用Review Manager (RevMan) 5.3版软件进行。对于连续结局指标（如ALT、AST、肝脏脂肪含量），使用逆方差法计算平均差（MD）及95%置信区间（CI）。对于临床依从性的二分类结局，计算风险比（RR）及95% CI。使用I²统计量和卡方检验评估纳入研究间的统计异质性。I²值大于50%被认为存在显著异质性。当异质性不显著（I² ≤ 50%）时应用固定效应模型，否则使用随机效应模型。计划进行亚组分析以探索异质性潜在来源（如干预持续时间、是否存在饮食联合干预），但由于每个结局可用研究数量有限而不可行。通过依次剔除每项研究进行敏感性分析，以评估合并结果的稳健性。如果荟萃分析纳入足够数量研究（n ≥ 10），计划使用漏斗图视觉评估发表偏倚。
结果
检索结果共获得4,651条记录，去除重复后剩余2,360条独特记录。通过限制标题和摘要，筛选出43篇全文出版物。经全面审查，发现11项研究符合既定纳入标准，包含11项随机对照试验。这些研究涉及395名参与者，其中抗阻训练组203人，对照组192人。参与者特征表总结了11项纳入的抗阻运动研究特征，涵盖2011年至2024年的文献。样本量从9到36人不等，年龄范围从最小14.6岁到最大56岁。性别分布差异显著，部分研究以男性为主，部分以女性为主。依从率普遍较高。主要测试方式包括生化检测、影像学研究和磁共振波谱等。
偏倚风险评估总结显示，使用Cochrane随机试验偏倚风险评估工具评估的11项RCTs中，由于运动干预的特殊性，对参与者和实施者设盲（该领域常见问题）不可行。此外，选择偏倚和其他偏倚风险最高。选择偏倚高风险的主要原因是参与者未遵循规定的干预程序或缺乏适当分析。其他偏倚高风险归因于对数据处理以及图表与其内容差异的担忧。
运动干预
我们检索到的11篇论文均为随机对照试验，探讨了抗阻训练干预对MASLD患者肝脏脂质含量和肝脏化学指标的影响。根据运动周数，抗阻训练可分为短期（8周和12周）和长期（16周和22周）。
短期抗阻训练
Shamsoddini等人研究了有氧和抗阻运动对30名NAFLD患者肝脏脂肪含量和酶水平的影响。抗阻训练组（n=10）在饮食限制下，以50%–70% 1RM强度进行7项练习，每周三次，每次45分钟。最终结果显示ALT和AST水平降低，超声分级改善。
Keating等人进行了一项渐进式抗阻训练研究，15名超重/肥胖者参与，为期8周，每周三次，每次30-60分钟。体积和强度从第1-3周逐渐增加，至第4周完成三组8-12次重复，强度为80%–85% 1-RM，组间休息60-120秒。计划包括十项练习。结果显示ALT和AST值升高。1H-MRS检测显示IHL降低0.1%，VAT减少175 cm³。结果表明标准渐进式抗阻训练对减少超重/肥胖者肝脏脂肪无效。
Astinchap等人研究了8周耐力训练和抗阻训练对患有NAFLD和糖尿病的女性的影响。45名女性被随机分为三组。抗阻训练方案为每周三次，持续8周，每组三次，强度50%–70% 1RM，10-16次重复，持续时间35-50分钟。训练后，耐力和抗阻训练均降低了AST和ALT水平。
Jakovljevic等人对40名18-45岁NAFLD患者进行了随机对照试验。抗阻训练每周三次，持续12周。计划包括八项练习。研究发现抗阻训练组ALT水平较基线显著降低。
Hallsworth等人将久坐的NAFLD患者随机分配至8周抗阻训练计划或继续常规治疗。训练方案包括每周三次，每次45-60分钟，八项练习。1H-MRS显示，8周抗阻训练使肝脏脂质水平降低13%，IHL水平降低1.8%，但对ALT水平无影响。抗阻训练对体重、内脏脂肪组织体积或总体脂肪量无影响。这是首次表明抗阻运动特别改善NAFLD，且独立于体重的研究。
Zelber-Sagi等人进行了一项随机临床试验，82名经超声诊断为NAFLD的患者被随机分配至抗阻训练组或对照组（家庭拉伸活动），干预12周。抗阻训练方案包括每周三次40分钟课程，每课程八项练习。结果显示抗阻训练组HRI评分、总脂肪、躯干脂肪和腹部脂肪显著降低，瘦体重增加，ALT、AST和GGT水平改善。表明短期抗阻训练可独立于体重变化改善NAFLD患者肝脏脂肪含量和代谢指标。
Varmazyar等人对40名经超声诊断为NAFLD的成年男性进行了一项随机双盲对照试验。12周干预期间，抗阻训练计划包括八项练习，每周三次，强度60%–80% 1RM，每组8-12次重复。与对照组相比，抗阻训练组体重、BMI、躯干脂肪和体脂百分比显著降低，肌肉力量（1RM）改善，ALT和AST值降低。研究表明12周抗阻训练有效改善了NAFLD患者的身体成分、代谢异常和肝脏炎症。
Lee等人进行了一项随机对照试验，对象为45名12-18岁肥胖男性青少年，旨在确定抗阻训练对腹部脂肪、肝脏脂质和胰岛素敏感性的影响。参与者被随机分配至抗阻训练、有氧活动或对照组。抗阻训练方案包括八项全身练习。前4周，参与者以正确技术完成1-2组8-12次重复，强度为基线1RM的60%。第4-12周，参与者完成两组8-12次重复直至力竭。MRI扫描显示抗阻训练后内脏脂肪改变和肝脏脂质减少。研究表明抗阻训练在不限制热量摄入的情况下显著降低肥胖青少年的内脏脂肪和肝脏脂质沉积，并通过增肌显著改善胰岛素敏感性。
Charatcharoenwitthaya等人对35名成年NAFLD患者进行了一项随机对照试验，评估抗阻训练结合饮食改变的效果。参与者被随机分配至12周中等强度重量训练组或中等强度有氧运动组，两组均接受营养师建议的每月饮食调整。抗阻训练方案包括每周五次60分钟课程，每课程八项抗阻练习。结果证明抗阻训练显著提高了肌肉胰岛素敏感性指数并降低了内脏脂肪评分，益处与有氧运动相似。
长期抗阻训练
Bacchi等人进行了一项涉及31名2型糖尿病和MASLD患者的随机对照试验，主要目的是比较有氧运动与抗阻训练对胰岛素敏感性、身体成分、肝脏脂肪含量以及内脏、皮下和深层皮下脂肪组织的影响。抗阻训练组（n=17）在16周内，遵循控制饮食，以70%–80% 1RM强度进行三组10次重复，每周三次，练习包括九种不同动作。数据显示，抗阻训练组ALT和GGT水平下降，但AST水平基本保持稳定。肝脏脂肪含量的绝对值显著下降。表明抗阻训练和有氧运动在降低2型糖尿病和NAFLD患者肝脏脂肪含量方面同样有效。
Yao等人研究了有氧和抗阻训练对103名NAFLD患者ALT和胆固醇水平的影响。103名患者被随机分配至有氧运动组、抗阻运动组或不运动对照组，干预22周。所有患者均获得饮食信息。抗阻运动组（n=31）使用弹力带，每周三次，每次60分钟，三组，强度60%–70% 1RM，每组10次重复。22周运动后，抗阻训练组ALT水平降低6.15 U/L。有氧和抗阻训练组与对照组相比，HDL均显著升高。表明抗阻和有氧运动均能有效提高中国NAFLD患者的HDL。
荟萃分析
临床依从性
荟萃分析纳入11项报告临床依从性的RCT研究，共395名参与者，抗阻运动组和对照组样本量相当。研究显示低异质性（I²=0%，P=0.76），因此使用固定效应模型。分析结果显示，抗阻运动组与对照组之间的依从性无统计学显著差异（RR=0.99，95% CI=0.89至1.10，Z=0.10，P=0.92），表明两组间依从性事件发生率无显著差异。敏感性分析证实了该结果的稳定性。
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
八项研究报告了ALT水平以确定抗阻训练对血丙氨酸氨基转移酶的影响。研究显示中度异质性（I²=39%，P=0.12）。作为保守措施，使用了随机效应模型。荟萃分析显示，抗阻运动组和对照组之间ALT变化存在统计学显著差异（MD=-4.44 U/L，95% CI=-8.84至-0.03，Z=1.98，P=0.05），表明抗阻运动组在降低ALT水平方面优于对照组。敏感性分析显示，依次剔除任何单项研究后，结果仍保持统计学显著（P<0.05），加强了这一发现。
天冬氨酸氨基转移酶（AST）
六项研究报告了AST水平。研究间存在高度异质性（I²=89%，P<0.00001），因此选择了随机效应模型。结果显示，抗阻训练组与对照组之间AST变化无统计学显著差异（MD=-0.18 U/L，95% CI=-6.70至6.34，Z=0.05，p=0.96），表明抗阻训练组在降低AST水平方面与对照组相比未显示显著差异。
其他潜在荟萃分析参数
我们尝试对其他临床相关结局进行荟萃分析，包括体重、BMI、γ-谷氨酰转移酶（GGT）和影像学测量的定量肝脏脂肪含量。然而，由于报告数据不足（例如，缺少标准差）或各研究测量方法存在高度异质性（例如，通过超声、MRI或FibroScan评估肝脏脂肪，单位不可互换），无法进行有意义的统计合成。未来需要标准化报告这些结局的研究以更全面评估抗阻训练的效果。
讨论
对11项研究的分析表明，对于ALT水平异常或无法耐受有氧活动的患者，最小有效剂量应为每周至少三次，每次约60分钟，持续至少12周。最佳方式是进行全身多肌群练习，强度应控制在60%-80% 1RM（建议8-10项练习）。最常进行的十项练习包括腿举、高位下拉、二头肌弯举、腿伸展、肩推、胸推、三头肌下压、三头肌伸展、腿弯举和提踵。运动时应实时监测患者状况，并遵循渐进性和个体化原则。
抗阻训练是对于有氧运动困难者的良好替代选择。然而，本综述的荟萃分析结果表明，尽管抗阻训练组的ALT水平低于对照组，但存在较大变异性，且AST水平未见显著变化。原因可能在于纳入研究数量有限、样本量小，难以确定抗阻运动对AST的确切影响。患者个体差异（如年龄、性别和既有健康状况）也可能影响干预效果。
在饮食方面，四项试验表明饮食管理改善了与MASLD相关的生化和影像学标志物。其他研究证实地中海饮食对MASLD有显著影响，但需调整以适应中国饮食模式。
目前使用的主要结局指标包括影像学标志物、肝脏生化标志物和肝活检。然而，仅凭肝脏生化标志物无法准确测量脂肪变性。尽管已证明ALT变化与MASLD患者的组织学改善相关，但AST在MASLD中的组织学意义仍不明确。虽然肝活检是肝脂肪变性诊断的临床参考标准，但由于其侵入性，在长期临床试验中的应用受限。
本综述的11项研究均未使用肝活检。在非侵入性影像学选项中，MRI和MRS以其准确性、安全性和可重复性著称。MRI和MRS均已建立诊断阈值，并在评估肝脂肪变性方面显示出准确性。然而，并非所有研究都包含相关影像学检查，因为成本高昂。
优势与局限性
我们的系统综述优势在于广泛而严谨的策略，包括系统检索六个数据库以及审查主要研究和相关综述的参考文献列表，以确保全面分析现有文献。此外，两位综述作者独立审查每篇论文，提高了我们分析的质量。我们重点关注运动干预对MASLD可测量临床标志物的影响。
与其他文献综述不同，本研究使用了最新术语“代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASLD）”，这反映了对该病更强的理解，并与当前国际命名共识（如2023年名称更新）保持一致。它通过覆盖更广泛的代谢紊乱人群提高了临床适用性。与2016年仅纳入4项RCTs（135例）的研究相比，本综述提供了更强大的证据基础，包含11项RCTs，样本量更大（203例），时间范围延伸至2025年，并检索了更多数据库（如Scopus、Web of Science）。通过特意排除非随机研究，降低了偏倚风险并增加了结果的有效性。
本综述有几个局限性。首先，纳入研究未报告肝脏纤维化结局，如弹性成像或组织学纤维化分期的变化。因此，抗阻训练对MASLD纤维化消退或进展的影响仍未知。这是一个关键空白，因为纤维化分期是MASLD肝脏相关结局的关键预测因子。未来的随机试验应纳入非侵入性纤维化标志物（如VCTE、FIB-4、ELF）或肝活检以解决此问题。排除未发表和非英文研究可能引入语言和发表偏倚。此外，仅纳入11项研究导致论文数量有限，从而限制了数据的多样性和普适性。
当前文献与推荐
鉴于肝病尽管有多种治疗选择仍难以管理，理解抗阻运动对MASLD患者的影响至关重要。运动是预防和治疗肝病以及维持和恢复身体平衡的强大工具。目前，生活方式改变仍是管理MASLD的基石，因为该病尚无特异性靶向药物治疗。根据美国临床评估和管理实践指南，通过每周增加活动量超过60分钟，或每周至少五次中等强度运动，总计150分钟，可以预防或改善MASLD。然而，抗阻训练的证据基础很小，并且没有关于具体运动技术、频率、持续时间或训练周期的精确建议。一些研究表明，运动可以减少肝脏脂肪，最佳运动类型是重量训练和有氧运动的结合。然而，对于觉得有氧运动不方便的个体，抗阻训练成为推荐的运动形式。九项研究表明抗阻训练可以减少肝脏脂肪，本综述汇总了十一项关于抗阻训练对MASLD影响的研究结果。随着研究的继续，抗阻训练显示出作为MASLD可行治疗选择的前景。然而，需要更多关于具体抗阻训练技术的信息。
结论
对于ALT水平异常升高且无法进行有氧运动（如有关节问题或心肺功能差）的患者，抗阻训练是MASLD生活方式干预的有用补充。训练中强调实时动作监督以防止过载损伤。本综述总结了抗阻训练对MASLD患者生化和影像学标志物的影响。但仍存在几个未解问题：1）缺乏关于抗阻训练在MASLD中的长期研究；2）荟萃分析表明抗阻训练可能提高ALT水平，但其对AST的影响仍未知；3）饮食控制对MASLD的影响知之甚少。为了更好地了解抗阻运动本身的好处，未来的研究应创建大样本量、高质量的对照试验，并考虑饮食因素。
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