研究背景
人类免疫缺陷病毒（HIV）复制导致CD4+T细胞进行性减少和免疫紊乱，进而引发艾滋病（AIDS）。据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）数据，全球约有4080万HIV感染者。尽管抗逆转录病毒治疗（ART）效果不断提升，但截至2024年底，仍有约63万人死于艾滋病相关疾病，新发感染达130万例。中国疾病预防控制中心（China CDC）监测数据显示，全国31个省（区、市）累计报告HIV感染者135.5万例，其中晚期患者占比44.6%，累计死亡9.14万例。广西壮族自治区作为HIV/AIDS高负担地区，现症病例达12.32万例。HIV感染者早期临床症状不典型，多数未能及时诊断。中国新报告病例中晚期感染比例高达35.5%–42.1%，常合并多种机会性感染（OIs）。
马尔尼菲篮状菌是篮状菌属中唯一温度依赖的双相真菌，流行于东南亚和华南地区（广西、广东、云南、香港等）。它可引起播散性致死性真菌病，即马尔尼菲篮状菌病（talaromycosis），通常发生于晚期艾滋病患者。隐球菌属是机会性真菌病原体，其中新生隐球菌（Cryptococcus neoformans）和格特隐球菌（Cryptococcus gattii）是主要致病种，可引起高发病率和高死亡率的隐球菌病（cryptococcosis）。即使在发达国家，新生隐球菌感染者的1年死亡率也超过20%，尤其在免疫缺陷宿主中。值得注意的是，在东南亚艾滋病患者中，马尔尼菲篮状菌病和隐球菌病是最常见的机会性感染，发病率仅次于结核病，也是广西晚期艾滋病患者机会性感染高发的重要原因。对其中任何一种感染的漏诊或误诊都可能是致命的，是艾滋病患者的主要死因之一。目前，马尔尼菲篮状菌与隐球菌合并感染的发生率尚不清楚，迄今报道病例极少，给临床诊断和治疗带来独特挑战。因此，世界卫生组织（WHO）建议在流行区常规开展马尔尼菲篮状菌病和隐球菌病筛查。
本研究回顾性分析了2013年1月至2023年12月在南宁市第四人民医院收治的HIV合并马尔尼菲篮状菌与隐球菌感染患者的临床资料，总结了其临床特征、管理及结局，以期为相关临床诊疗提供参考。
材料与方法
研究设计与伦理声明
本研究为回顾性研究，经南宁市第四人民医院机构伦理审查委员会批准（2024-74）。因研究性质为回顾性，委员会豁免知情同意。
纳入标准为：年龄大于18岁的成年人，确诊HIV感染，并在入组前14天内通过微生物学检查（包括脑脊液印度墨汁染色和/或血清荚膜抗原检测）同时诊断为马尔尼菲篮状菌病和隐球菌病。排除标准为：单纯马尔尼菲篮状菌感染无隐球菌感染，以及病历或数据缺失者。
马尔尼菲篮状菌病和隐球菌病的诊断标准
马尔尼菲篮状菌病的诊断定义为：采用标准培养技术从临床样本（如血液、骨髓、淋巴结、痰液、皮肤刮取物、支气管肺泡灌洗液（BALF）和脑脊液（CSF））中分离出马尔尼菲篮状菌；或标本经六胺银（GMS）或过碘酸希夫（PAS）染色后观察到马尔尼菲篮状菌的酵母样形态，显示其特征性的分隔状腊肠样细胞。隐球菌病的诊断标准为：临床标本培养隐球菌阳性、印度墨汁染色阳性或临床标本中隐球菌抗原滴度升高。也可通过聚合酶链反应（PCR）检测特异性序列进行马尔尼菲篮状菌/隐球菌的快速特异性鉴定来诊断感染。HIV感染通过酶联免疫吸附试验（ELISA）和Western blot阳性结果确认。
数据收集程序
首先，查阅患者病历，评估入组资格。使用标准化表格收集社会人口学数据、临床表现细节、实验室检查结果（包括CD4+计数、C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血红蛋白（HGB）、血小板（PLT）、中性粒细胞比率、降钙素原（PCT）、白蛋白（ALB）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酐、乳酸脱氢酶（LDH）、红细胞沉降率（ESR）、血清铁蛋白、曲霉菌半乳甘露聚糖）、病理和微生物学结果、治疗方案及结局。
其次，根据隐球菌感染状况和中国指南，患者接受为期2–4周的联合抗真菌药物（两性霉素B、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑和氟胞嘧啶）作为初始诱导治疗，随后使用氟康唑、伊曲康唑或伏立康唑进行巩固治疗。
第三，由2名专家审核入选患者的标准化表格。不规则抗病毒治疗指未按处方服药，包括漏服、剂量错误或未经医嘱停药。临床结局分类如下：（1）生存：对抗真菌治疗持续有效（即无相关症状且培养阴性）；（2）死亡：住院期间死亡或出院时处于终末状态（定义为24小时内即将死亡）。
统计分析
使用SPSS软件（版本27.0）进行统计分析。根据临床结局将所有患者分为生存组和死亡组。连续数据的正态性采用Shapiro–Wilk（S–W）检验。正态分布的连续变量以均数±标准差（x̄ ± s）表示，非正态分布的连续变量以中位数（四分位距）[M（P25, P75）]表示。分类变量以例数和百分比表示。分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验，连续变量采用t检验或Mann–Whitney U检验。采用双尾检验，P值 < 0.05认为有统计学意义。采用Logistic回归评估死亡危险因素。单变量分析中显著（P ≤ 0.05）的所有变量被考虑纳入多变量分析。
结果
基线特征与临床表现
本研究共纳入47例确诊马尔尼菲篮状菌与隐球菌合并感染的患者，其中生存33例（70.2%），死亡14例（29.8%）。队列平均年龄为47.83 ± 2.21岁，两组间无显著差异（p = 0.762）。男性占多数（72.3%），性别分布在生存与死亡组间具有可比性（p = 0.927）。最常见职业为务农（57.4%）。全身症状几乎普遍存在（91.5%），死亡组全部存在，生存组为87.9%（p = 0.173）。其他常见症状包括胃肠道症状（55.3%）、呼吸道症状（53.2%）和中枢神经系统受累（44.7%），组间无统计学显著差异。常规实验室参数——包括全血细胞计数、肝肾功能、炎症标志物（C反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率）、血清铁蛋白、入院CD4计数、曲霉菌半乳甘露聚糖和真菌（1,3）-β-D-葡聚糖水平——在生存组与死亡组间均无显著差异（所有p > 0.05）。然而，脑脊液（CSF）分析显示，死亡组的乳酸脱氢酶（LDH）水平显著高于生存组（p = 0.012）。所有患者均接受了抗真菌治疗。76.6%的患者接受了以两性霉素B联合其他抗真菌药为基础的初始诱导治疗，生存组与死亡组间无显著差异（p = 0.593）。但巩固治疗方案在组间差异显著（p = 0.030）。伊曲康唑更常用于生存组（48.5%），而伏立康唑更常见于死亡组（21.4%）。66.0%的患者接受了抗病毒治疗（ART），与死亡率无显著关联（p = 0.394）。
病原学检测与诊断方法
隐球菌最常在血液样本中检测到（85.1%），主要通过隐球菌抗原筛查（占检测者的88.6%）和培养（43.2%）。在37例接受腰椎穿刺的患者中，59.5%的CSF检测呈阳性，主要诊断方法为印度墨汁染色（43.2%）、培养（37.8%）和隐球菌抗原筛查（42.9%）。16.2%的病例CSF中印度墨汁染色、培养和抗原筛查同时阳性。马尔尼菲篮状菌主要从血培养中分离（63.8%），其次为痰培养（25.5%）和拭子培养（17.0%）。17.0%的患者单次血培养中同时检测到两种病原体。值得注意的是，有10例患者未行腰椎穿刺，11份血液样本未进行隐球菌抗原检测。
治疗模式与死亡率多变量分析
为评估CSF LDH预测HIV合并马尔尼菲篮状菌与隐球菌感染患者院内死亡率的预后价值，进行了受试者工作特征（ROC）曲线分析。CSF LDH的曲线下面积（AUC）为0.75（95% CI: 0.58–0.93），表明具有中等判别能力。确定CSF LDH的最佳截断值为21.15 U/L，其敏感性为65%（95% CI: 0.47–0.84），特异性为82%（95% CI: 0.59–1.00），阳性预测值（PPV）为89%（95% CI: 0.76–1.00），阴性预测值（NPV）为50%（95% CI: 0.27–0.73）。总体诊断准确率为70%（95% CI: 0.53–0.84）。
Logistic回归分析纳入的变量基于临床或统计学意义。CSF LDH和巩固治疗因其在单变量分析中的显著性而被纳入。多变量Logistic回归分析确定CSF LDH >21.15 U/L是死亡的独立危险因素（OR = 13.1, 95% CI: 1.27–135.76, p = 0.031）。相反，年龄、性别和巩固治疗类型（氟康唑或伏立康唑 vs 伊曲康唑）在调整后的模型中与死亡率无显著关联。
讨论
本研究描绘了中国南部HIV患者合并马尔尼菲篮状菌与隐球菌感染的临床概况、管理及结局。主要发现如下：首先，患者主要表现为全身症状，其次是胃肠道和呼吸道表现。其次，隐球菌最常通过血液抗原筛查检测到，而马尔尼菲篮状菌主要从血培养中分离；相当比例（17.0%）的患者单次血培养中同时检测到两种病原体。第三，总体死亡率高（29.8%），脑脊液LDH水平升高（>21.15 U/L）被确定为死亡的独立预测因子。本研究增进了我们对华南地区HIV感染者合并马尔尼菲篮状菌与隐球菌感染的临床特征、管理及结局的理解。临床医生应注意马尔尼菲篮状菌与其他机会性病原体合并感染的可能性。
马尔尼菲篮状菌感染通常发生于晚期免疫抑制个体（CD4+计数 < 100 cells/μL）。在此类患者中，合并其他机会性感染（如隐球菌病、结核病和耶氏肺孢子菌肺炎）很常见。这些机会性感染常具有重叠的临床特征，使诊断复杂化，需要全面的诊断方法。然而，马尔尼菲篮状菌与隐球菌合并感染的报道极少，其诊断和治疗在临床上具有挑战性。此前仅有10例人类合并感染马尔尼菲篮状菌和新生隐球菌的病例报告，包括9例HIV阳性患者和1例HIV阴性患者。据我们所知，这是首个描述中国南部HIV感染者合并马尔尼菲篮状菌与隐球菌感染的临床特征和结局的病例系列报告。
我们队列中的临床表现（全身、胃肠道和呼吸道症状最常见）与先前关于马尔尼菲篮状菌病和隐球菌病的报告一致。值得注意的是，隐球菌病中常强调的中枢神经系统（CNS）症状出现在44.7%的患者中，但结局组间无显著差异。这突出了合并感染患者症状的非特异性，强调了实验室诊断的关键作用。在本研究中，当合并感染患者的马尔尼菲篮状菌血培养呈阳性时，隐球菌最常呈阳性的检测是血液隐球菌抗原检测，其次是血培养、CSF隐球菌抗原检测和CSF印度墨汁染色。17.0%的患者单份血培养样本中分离出两种病原体，这一发现突出了并发菌血症/真菌血症的可能性，并表明当鉴定出一种病原体时，筛查另一种是审慎的做法。尽管指南建议在流行区进行常规筛查，但隐球菌抗原检测并未普遍实施。我们的研究结果强化了在流行区对严重免疫抑制的HIV患者早期同时筛查两种病原体的重要性，以避免漏诊并改善结局。
两性霉素B是隐球菌病和马尔尼菲篮状菌病诱导治疗的首选药物，治疗的不确定性主要与巩固期药物的选择有关，主要包括氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑。最近一项回顾性研究的结果表明，在资源贫乏地区，两性霉素B诱导后使用氟康唑（一种有效且耐受性良好的方案）可能是治疗新生隐球菌和马尔尼菲篮状菌合并感染巩固治疗的可接受选择。在本研究中，大多数患者（76.6%）使用了基于两性霉素B的诱导治疗，且与生存差异无关。接受两性霉素B联合其他抗真菌药物治疗的患者比未接受两性霉素B的患者生存率更高。尽管组间诱导和巩固治疗的差异无统计学意义，但大多数合并感染患者接受两性霉素B作为诱导治疗、伊曲康唑或氟康唑作为巩固治疗获得了良好结局。氟康唑对马尔尼菲篮状菌的体外和体内活性较差。相反，伊曲康唑在CSF中浓度可忽略不计，且在隐球菌脑膜炎维持治疗中的复发率高于氟康唑。因此，对一种感染最佳的唑类治疗方案对另一种感染则是次优的。伏立康唑已被证明具有强大的体外活性，并用于治疗多种侵袭性真菌感染，具有足够的安全性和有效性。大量研究结果表明，伏立康唑具有良好的CSF浓度，并已用于治疗马尔尼菲篮状菌病和中枢神经系统真菌感染，包括隐球菌脑膜炎，表明伏立康唑可能适用于马尔尼菲篮状菌和隐球菌合并感染的治疗。目前，尚无针对合并感染的标准抗真菌治疗方案，仍需大量研究数据来阐明合并感染患者的最佳巩固治疗方案。
本研究中，我们发现合并感染患者的死亡率为29.8%。据报道，隐球菌脑膜炎患者的死亡率约为40%，而马尔尼菲篮状菌病患者的死亡率约为12.6%。推测合并感染将使患者面临更大危险。合并感染患者的临床表现不典型，死亡率高，结局很差。因此，对于合并感染患者，早期评估死亡危险因素并采取适当干预措施，以及识别保护因素，对于改善患者结局至关重要。对马尔尼菲篮状菌与隐球菌合并感染死亡危险因素的单变量和多变量Logistic回归分析显示，CSF中高LDH水平是预后不良的潜在危险因素，而住院前规律ART是潜在的保护因素。中国指南建议，艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病患者应在有效抗真菌治疗1–2周内启动ART。对于隐球菌肺炎患者，应在有效抗真菌治疗2周内启动抗病毒治疗，而对于隐球菌脑膜炎患者，应适当延迟抗病毒治疗，一般在4–6周后开始。因此，在抗病毒治疗前筛查马尔尼菲篮状菌和隐球菌感染尤为重要。LDH是一种广泛存在于体内多种细胞中的酶，其血清水平升高可能反映组织损伤或细胞死亡。一些研究中，高LDH水平与马尔尼菲篮状菌感染的严重程度和不良预后相关，LDH水平可作为感染严重程度和患者结局的指标。在本研究中，几乎所有患者的血清LDH水平均有不同程度升高，表明存在组织损伤和细胞死亡。尽管几乎所有合并感染患者的CSF LDH水平均正常，但组间差异具有统计学意义，LDH >21.15 U/L的患者死亡风险更高。
本研究有几个重要局限性。首先，这是一项单中心回顾性研究，样本量相对较小，限制了研究结果和结局估计的普适性。然而，这是首个针对HIV感染者合并马尔尼菲篮状菌与隐球菌感染的大队列研究，也是首次全面报告合并感染患者的临床特征、管理及结局。其次，由于本研究基于死亡或出院时间，随访时间短；因此，无法全面评估接受不同巩固治疗方案患者的复发和长期结局。第三，抗真菌治疗方案的选择并非随机化，因此可能影响治疗决策和结局的因素混淆了治疗与结局之间的关系。
结论
总之，HIV患者合并马尔尼菲篮状菌与隐球菌感染具有临床表现非特异性、死亡率高和诊断复杂的特点。我们强调在流行区早期同时筛查两种病原体的重要性，利用马尔尼菲篮状菌血培养和隐球菌抗原检测。此外，脑脊液LDH水平作为一个简单且独立的预后标志物出现；其值超过21.15 U/L应警示临床医生死亡风险显著增高。最佳的抗真菌巩固治疗方案仍有待确定，需要在未来的前瞻性研究中加以探讨。早期诊断、警惕监测CSF LDH以及及时启动适当的抗真菌治疗对于改善这一脆弱人群的结局至关重要。
缩写
PLHIV，人类免疫缺陷病毒感染者；ART，抗逆转录病毒治疗；CSF，脑脊液；LDH，乳酸脱氢酶；OR，优势比；CI，置信区间；HIV，人类免疫缺陷病毒；AIDS，获得性免疫缺陷综合征；WHO，世界卫生组织；OIs，机会性感染；BALF，支气管肺泡灌洗液；PCR，聚合酶链反应；ELISA，酶联免疫吸附试验；ROC，受试者工作特征曲线；NGS，下一代测序。
