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一位85岁高危肺栓塞患者行导管内溶栓术时发现未识别的卵圆孔未闭（PFO），导致导管意外进入左心系统。术中通过调整导管路径和对比剂注射确认解剖位置，成功清除血栓。术后出现中枢神经系统并发症，提示术中需警惕PFO并加强解剖确认。
致编辑：
肺栓塞（PE）的发病率约为每10万人中有60至120例，其致残率和死亡率均较高[1,2,3]。欧洲心脏病学会（ESC）的指南根据血流动力学、右心室（RV）功能障碍和肌钙蛋白水平对患者进行风险分层，并指导治疗方案，从药物治疗逐步过渡到外科手术或血管内取栓术[4]。经皮导管引导的治疗方法，如抽吸和机械血栓切除术，能够改善血栓负荷、右心室功能、血流动力学状况以及中高风险患者的预后[4,5,6,7]。未被发现的卵圆孔未闭（PFO）在成人中的发生率高达25%，在血栓切除术过程中存在特殊风险[8, 9]。先前的研究报告了与PFO相关的不良事件，主要是反流性栓塞。本报告将重点探讨在存在PFO的情况下进行血栓切除术时所面临的独特风险，尤其是未能检测到左心系统受累的风险[10, 11。
我们接诊了一位85岁的女性患者，她表现为心动过速（每分钟109次心跳）、呼吸急促（每分钟30次呼吸）、意识模糊、肌钙蛋白水平升高（147 ng/mL）以及乳酸水平升高（7.0 mmol/L）。她的病情恶化至难以纠正的低氧血症，需要插管并使用血管加压药物（去甲肾上腺素0.02 μg/kg/min；血管加压素0.03单位/min）来维持收缩压在90毫米汞柱以上。胸部CT肺动脉造影显示双侧肺栓塞严重，右心室与左心室的比例为1.53（见图1）。主肺动脉、右肺动脉和左肺动脉均正常。肺部和胸膜也未发现异常，术前CT扫描也未显示心脏内分流或PFO的存在。由于患者处于高风险状态，且血流动力学不稳定，因此未进行术前超声检查，直接实施了紧急导管引导下的血栓切除术。
多平面CT图像显示双侧肺动脉充盈缺损（白色箭头所示）
患者在手术前和手术期间已接受镇静处理（使用75 μg芬太尼和25 mg静脉注射氯胺酮）。通过0.018英寸的微穿刺系统建立右股静脉通路，并插入了6 Fr的血管鞘（Terumo®，日本东京）。随后使用0.035英寸的GlideWire导管和5 Fr的猪尾导管（Merit Medical，美国犹他州南约旦市），在假设右心解剖结构正常的情况下将其推进至心房-腔静脉交界处。在尝试插入肺动脉时，导管意外进入了一根位于气管隆突下方的血管。注入造影剂后，该血管被显影。导管被撤回至心房水平，随后主动脉也被显影（见图2）。进一步将导管撤回下腔静脉（IVC）时，发现左侧血管出现早期显影现象，再次提示可能存在分流（见图3）。随后使用5 Fr的Glidecath C2导管（Terumo）重新插入导管，成功进入右心房并进入右心室，这一点通过造影剂注射得到了确认。由于存在PFO，导管必须通过左侧路径进入右心系统，因此需要特殊操作和较大的插入角度（见图4
A 导管穿过下腔静脉并到达心房-腔静脉交界处。B 注入造影剂。C–E 主动脉逐渐显影
A 导管被撤回至下腔静脉。B 注入造影剂。C–F 心脏左侧和主动脉弓出现早期显影，进一步提示可能存在PFO
A–C 导管被插入右心房，需要较大的插入角度。D 造影剂注射后的图像显示右主肺动脉存在充盈缺损（左下角）。E 血栓切除术后图像显示无残留的充盈缺损（右中角）
患者次日上午拔除了插管，停用了血管加压药物，血流动力学指标在两周内稳定（血压108/79毫米汞柱，心率87次/分钟，室内空气氧饱和度98%）。超声检查显示右心室正常，左心室功能亢进，存在小的PFO。随访CT证实肺栓塞已消退，肺部未见异常。值得注意的是，手术约一周后，患者出现视力和认知功能障碍，进一步检查发现左侧后脑动脉（PCA）发生梗死，可能是反流性栓塞所致。
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