不仅仅是最后的手段：隧道式导管在血液透析中的作用

CVC作为临时透析通路在特定患者中安全有效，传统误区需更新，护理技术进步降低感染风险。

许多肾病学家认为中心静脉导管（CVC）是一种“必要的恶”：在血液透析患者中，它是短期内建立血管通路的临时解决方案，直到可以建立永久性的通路。他们还认为使用CVC会导致严重的感染、住院和死亡的风险显著增加。然而，目前的观点对CVC有了更细致的认识：对于相当一部分患者来说，CVC是一种相对安全的替代永久性通路的方案。当由于辅助动静脉瘘（AVF）成熟延迟、AVF本身失败或肾功能急剧恶化等原因，无法及时建立永久性通路时，通常会首先使用CVC开始血液透析。¹ 在美国，超过70%的患者是通过CVC开始血液透析的。² 其他需要临时使用CVC的临床情况包括之前有效的通路失效、等待活体相关肾移植的患者，以及因机械或感染并发症而需要暂时停止腹膜透析的患者。最后，在那些已经用尽所有永久性通路选择的患者中，CVC可能会成为长期使用的选择；例如预期寿命较短的患者；那些有严重心脏疾病等不适合进行AVF植入的患者；以及那些因不愿意接受手术或害怕针头而一直拒绝通路手术的患者。¹

CVC相比动静脉通路有几个优势。它们不需要手术，相比AVF来说放置成本更低，放置后可以立即使用，并且使用过程中不需要进行针刺操作。此外，高流量的AVF可能导致心肺循环问题，从而加重心力衰竭，尤其是在系统血管阻力低或存在心脏功能障碍的患者中。对于复杂或身体状况脆弱的患者来说，CVC的血液动力学中性特性可能特别有益。

然而，使用CVC也伴随着一些严重的并发症。¹ 最令人担忧的是导管相关感染，这可能导致严重的血液感染、转移性感染以及更高的发病率和死亡率。其他并发症还包括血栓形成或纤维鞘形成，这可能导致导管功能障碍或血流减少，进而影响透析效果，可能需要使用溶栓药物或更换导管。¹ 长期使用CVC可能导致中心静脉狭窄，从而引起上肢水肿并影响未来的通路选择。最后，CVC会限制患者的淋浴和游泳等活动，从而影响他们的生活质量。

有人反对在血液透析患者中使用CVC（表1）。首先，有人认为CVC会增加患者的发病率和死亡率。目前还没有随机对照试验来比较使用CVC与AVF的患者之间的生存情况。因此，关于CVC使用导致额外死亡率的观点是基于多项观察性研究得出的，在这些研究中，使用CVC开始透析的患者住院率和死亡率高于使用AVF的患者。这部分观察到的风险很大程度上受到选择偏倚的影响，因为使用CVC治疗的患者往往年龄更大、病情更重，这些因素本身就使他们面临更高的死亡风险。³ 两项大型观察性研究显示，在使用CVC开始透析的患者中，那些在透析前已经建立了AVF的患者死亡率低于没有建立AVF的患者，即使这些AVF最终没有得到使用。³⁴ 这一发现表明，AVF更有可能被植入健康状况较好的患者体内。此外，在一项大型观察性研究中，617名依赖CVC透析的患者中只有14人（2.3%）的死亡被归因于导管并发症。⁴ 总之，CVC更多是健康状况不佳的标志，而不是直接导致死亡率增加的原因。^{3–5 另一个反对使用CVC的观点是，使用CVC的患者医疗费用更高。6 CVC的额外成本主要是由于治疗感染并发症所需的昂贵住院费用。6 然而，如果通过改进感染控制措施和使用抗菌锁来降低感染率，使用CVC的透析费用实际上会大幅降低。7 对AVF成本较低的印象主要来自那些已经通过成熟AVF进行透析的患者。8 但这种表面的分析没有考虑到AVF的高初次失败率、频繁需要干预来辅助其成熟的过程、在AVF成熟之前的长期依赖性，以及如果初始AVF失败时需要再次建立通路的必要性。58} 如果将这些因素考虑在内，总体而言，建立AVF的成本实际上要高得多。⁵ 总之，从经济和患者护理的角度来看，CVC可能并不像传统认为的那样不利。

表1 - 关于在血液透析中使用中心静脉导管的常见误解

关于CVC的误解	新的观点
CVC的使用会增加患者的死亡率	CVC的使用更多地反映了患者年龄较大、病情较重的情况，这些患者死亡风险更高
CVC仅应用于短期通路	通过改进感染控制措施，CVC可以安全地长期使用
CVC总是不如AVF和AVG	CVC对于那些不适合建立血管通路、辅助成熟和初次失败率较高的患者来说是一个可行的选择；老年人常常伴有钙化、硬化的血管，这使得建立和成熟AVF或AVG特别困难；以及患有严重心脏衰竭的患者
CVC的使用应仅限于紧急情况或老年患者	CVC是一个可行的选择——以患者为中心的医疗理念
CVC与极高的感染率相关	感染预防技术的进步显著降低了感染率
CVC的使用成本高于AVF或AVG	这一分析忽略了大量AVF未能成熟的情况以及辅助AVF成熟的手术
CVC限制了患者的日常活动	对于某些患者来说，CVC可以让他们的日常生活更加灵活

AVF：动静脉瘘；AVG：动静脉移植物；CVC：中心静脉导管。

作为以患者为中心的医疗和个性化护理的一部分，尽管目前缺乏足够的证据来推荐首选的血管通路方式，但2019年更新的《肾脏疾病结果质量倡议》血管通路指南建议“在合适的时间、为合适的患者、出于合适的理由建立合适的通路”。¹ 尽管这一建议相较于之前的“优先考虑瘘管”方法是一个积极的改变，但在地方层面的最佳实施可能取决于患者的合并症、外科和放射科服务的质量、血管通路手术的结果，以及透析护士在操作AVF方面的经验。对于越来越多的血液透析患者来说，CVC可能是一个可行的选择，包括那些血管通路选择有限的患者、预期寿命较短的老年人以及患有严重心脏衰竭的患者。此外，对于那些已经用尽所有通路选择的患者，可能别无选择，只能依赖CVC作为永久性透析通路。虽然对导管感染率和并发症的担忧是合理的，但我们可能会过于谨慎，从而低估了CVC在这些患者群体中的积极作用。对于某些患者来说，立即开始透析的需求超过了使用CVC的长期风险，尤其是在其他通路选项不可用或不合适的情况下。此外，CVC护理方面的最新进展，如使用taurolidine/肝素导管锁溶液、抗菌涂层导管帽以及预防性注射组织纤溶酶原激活剂，已经显著降低了导管感染和血栓形成的风险。⁷⁹¹⁰

总之，只要条件允许，应优先考虑帮助患者过渡到更永久的通路方式。通过平衡风险和需求，并优化感染控制措施，CVC可以为许多终末期肾病（ESKD）患者提供关键的、维持生命的通路选择，同时将相关并发症降到最低。