癫痫，作为一种常见的慢性神经系统疾病，影响着全球数千万人的健康与生活。尽管抗癫痫药物（Anti-seizure medication， ASM）是控制癫痫发作的基石，但现实情况却不容乐观。在德国，约有30%的癫痫患者无法通过药物有效控制发作，这一困境被定义为药物难治性癫痫。这些患者不仅面临更高的死亡风险、更沉重的疾病负担，其生活质量也受到严重影响。然而，关于这些患者如何开始治疗、又如何更换治疗方案的具体模式和特点，人们却知之甚少。治疗方案启动的时机、药物的选择，这些关键因素如何影响患者的长期预后？临床实践中，医生和患者面临的决策路径究竟是怎样的？为了揭开这些谜团，一支研究团队利用覆盖德国大部分人口的处方数据，进行了一项大规模的回顾性分析，并将研究成果发表在了《Neurology and Therapy》期刊上。
为了探究德国成人癫痫患者的真实世界治疗路径，研究人员开展了一项基于人群的回顾性队列研究。研究主要依托于德国IQVIA™疾病分析器（Disease Analyzer， DA）和纵向处方（Longitudinal Prescriptions， LRx）两大数据库，覆盖了2018年至2022年五年间约80%的法定医疗保险报销处方。通过复杂的筛选流程，研究锁定了仅因癫痫接受治疗的患者，并全景式追踪了他们的“处方旅程”。研究核心在于定义和分析“治疗方案”（Regimen，指患者在任何特定时间点使用的独特ASM组合，包括单药治疗）及其“变更”（Change，指增加、停用或完全更换ASM组合）。关键的统计模型用于分析与治疗启动延迟相关的因素。
患者人口统计学特征
分析显示，在2022年的数据中，DA数据库包含539,255名患者，LRx数据库包含565,481名患者。两个数据库中，男性患者均占约51%，且年龄≥75岁的患者群体患病率和发病率都是最高的。
ASM处方时机分析结果
诊断当日获得治疗 ：数据显示，大多数（平均63.4%）首次确诊的患者在诊断当天获得了首剂ASM处方。然而，仍有超过三分之一（36.6%）的患者经历了延迟。多变量逻辑回归模型分析表明，与最年轻年龄组（<18岁）相比，其他所有年龄组患者治疗延迟的风险更低；男性患者延迟风险略低；而由神经科医生（而非全科医生）诊治的患者，其治疗延迟的风险更高。
治疗方案转换时间 ：对2018-2019年队列的分析揭示，所有患者停留在其首个治疗方案上的时间最长。那些更换了方案的患者，其首个治疗方案平均持续418天，之后各治疗方案间的转换时间也较长（平均>300天），直至第五个及之后的方案转换时间才有所缩短。在每个治疗方案节点，至少有一半的患者会停留在该方案上，不再更换。
具体ASM处方模式分析结果
处方药物选择 ：左乙拉西坦是研究期间处方量最高的ASM，在2018-2019年队列的首个治疗方案中，有76.6%的患者使用该药。总体处方量第二高的药物是拉莫三嗪（Lamotrigine），但作为首个治疗方案，处方量第二高的却是普瑞巴林（Pregabalin）。近年来（过去十年内）获批的新ASM，如布瓦西坦（Brivaracetam）、吡仑帕奈（Perampanel）、艾司利卡西平（Eslicarbazepine）和唑尼沙胺（Zonisamide）的使用率非常低。
专科差异 ：分析发现了全科医生（General practitioner， GP）与神经科医生在ASM选择上的显著差异。例如，拉莫三嗪的处方存在近10%的差异（全科医生 vs. 神经科医生：首方案17% vs. 27%；所有方案20% vs. 29%）。普瑞巴林在全科医生中的处方率很高。
本研究首次基于德国大规模真实世界数据，系统描绘了癫痫患者的治疗路径图，揭示了当前临床实践中存在的几个关键短板。首先，治疗启动存在延迟 ，超过三分之一的患者未能及时获得首剂ASM，这与现有文献报道一致，而延迟治疗已被证实对癫痫病程和预后有不利影响。尽管无法从数据中确知原因，但住院治疗、医生知识差异或检查等待时间都可能是影响因素。值得注意的是，与全科医生相比，神经科医生诊治的患者治疗延迟风险更高，这一发现与某些研究相悖，值得进一步探究。
其次，治疗方案转换缓慢 。患者停留在首个治疗方案上的时间最长（平均超过一年），之后转换也需较长时间。尽管约三分之一的患者会经历多次方案更换（符合药物难治性癫痫的特征），但这种漫长的“观望期”可能意味着癫痫未得到有效控制，或是医生对调整方案持谨慎态度，担心改变不够积极。这提示我们，在追求疗效（达到12个月无发作）和耐受性（治疗失败时间）平衡的同时，是否存在优化转换时机以改善结局的空间。
最引人深思的发现是新型ASMs的应用严重不足 。即便在经历多次治疗失败后，近十年获批的、可能具有更好耐受性特征的新ASMs处方率依然极低。医生似乎更倾向于使用熟悉的传统药物，如左乙拉西坦和普瑞巴林。尽管有指南（如SANAD II研究、NICE和德国指南）指出拉莫三嗪对某些类型癫痫优于左乙拉西坦，但临床实践并未迅速跟进。这种处方惯性，加之欧盟对新药通常要求先作为添加疗法使用的审批流程，可能限制了患者从最新治疗进展中获益的机会，甚至构成治疗不足。
此外，不同专科医生的处方模式存在差异 。全科医生更少处方拉莫三嗪（可能因其滴定方案较复杂），而更多使用普瑞巴林和加巴喷丁（Gabapentin），这可能与这些药物适应症广、耐受性好，适合处理合并多种疾病的患者有关。这些差异反映了临床决策的复杂性，但也提示了统一治疗标准和加强跨专科协作教育的必要性。
综上所述，这项研究通过分析覆盖德国80%处方数据的真实世界证据，清晰地指出：在德国癫痫治疗中，普遍存在治疗启动延迟、方案转换缓慢以及对新型有效药物利用不足的现象，且不同医疗提供者之间存在处方差异。这些发现共同指向了临床决策可能存在次优化，并最终可能加重癫痫疾病负担。尽管患者共患病、医生偏好等复杂因素会影响处方，但这项研究为理解当前癫痫治疗的不足提供了关键洞见。它强调，通过推进首次ASM处方时机、优化治疗方案转换时的药物选择，有望改善癫痫发作控制，减轻患者和社会的负担。本研究也指明了未来方向：需要进一步探究造成这些延迟和差异的具体原因，以评估通过优化治疗时机和选择能在多大程度上改善患者预后。
打赏
