1. 引言
蛇咬伤中毒是低收入和中等收入国家农村地区一种被忽视的热带疾病，在撒哈拉以南非洲、南美洲、南亚和东南亚地区尤为严重，导致高死亡率并引发身心障碍。世界卫生组织（WHO）报告显示，亚洲每年估计有200万例蛇咬伤中毒病例，非洲每年约有60万受害者需要有效治疗。WHO计划到2030年将蛇咬伤造成的全球死亡率和发病率负担减半。在泰国，蛇咬伤的年发生率预计约为500至5000例，但死亡率低得令人钦佩，低于0.05%。在泰国南部地区，马来亚蝮蛇是导致中毒的首要原因，其次是绿树眼镜蛇和眼镜蛇。蛇咬伤的临床表现包括局部效应（如水疱、淤血、出血性大疱、伤口炎症和组织坏死）和全身效应（如凝血功能障碍、呼吸衰竭等）。及时给予抗蛇毒血清是治疗蛇咬伤中毒的唯一有效方法。然而，血清治疗可能引起严重的早期或晚期不良反应，如过敏反应或血清病，其机制尚不完全清楚。本研究旨在通过回顾性分析，探讨与抗蛇毒血清给药后不良反应相关的因素，特别是旨在预防不良反应的药物治疗和术前用药。
2. 结果
2.1. 人口学特征与临床表现
研究在五年间共记录了980例蛇咬伤病例，其中513名泰国患者接受了蛇抗蛇毒血清治疗并被纳入研究。这些患者被分为两组：出现不良反应的症状组（13.3%）和未出现不良反应的无症状组。患者中男性占72.1%，超过半数年龄在26至59岁之间。马来亚蝮蛇是导致中毒的主要原因（95.7%）。在转诊患者中，不良反应的发生率显著更高（28.7%）。大多数受害者被咬伤的部位是足部（58.7%）和手部（25.9%）。临床表现包括疼痛/肿胀（71.3%）、局部出血（23.8%）等。有一例患者死亡，但未发现与抗蛇毒血清不良反应相关的证据。
2.2. 实验室检查结果
大多数患者血清钠、钾、碳酸氢盐和氯离子水平正常。15名患者血清肌酐在48小时内升高≥0.3 mg/dL。在接受血小板计数检测的456例中，47例（9.2%）出现血小板减少（<100 × 103血小板/µL）。在症状组中，白细胞计数显著升高（≥11 × 103细胞/µL）的比例更高（15.7%）。
2.3. 蛇咬伤后的药物与非药物治疗
抗生素（96.5%）和对乙酰氨基酚（91.2%）是最常处方的药物。阿莫西林/克拉维酸是最常用的预防性抗生素（47.95%）。在273名患者中使用曲马多显著降低了抗蛇毒血清给药后不良反应的发生率（90.4%）。非药物治疗包括清创、筋膜切开术、插管和截肢。
2.4. 抗蛇毒血清的给予与不良反应的发生
马来亚蝮蛇抗蛇毒血清（≤5瓶）给药后，不良反应发生率为12.9%。眼镜蛇单价血清和血液多价血清也引起了超敏反应。大多数不良反应是皮肤反应（皮疹9.6%，瘙痒5.5%），其次是呼吸系统症状（呼吸困难3.3%，胸闷2.5%）。肾上腺素和抗组胺药被大量处方给出现不良反应的患者。
2.5. 与不良反应相关的因素
多变量分析显示，入院类型（转诊） 是与不良反应相关的独立风险因素。使用曲马多可降低不良反应发生风险。抗组胺药的使用与不良反应的减少显著相关。肾上腺素则被更多地用于治疗已出现急性不良反应的症状组患者。
3. 讨论
抗蛇毒血清给药是蛇咬伤系统性治疗的关键。本研究显示，13.3%接受泰国红十字会女王萨奥瓦巴纪念研究所（QSMI）生产抗蛇毒血清的患者出现了不良反应。转诊患者的不良反应发生率显著更高，可能与咬伤严重程度、血清剂量和给药方法有关。皮肤反应是最常见的副作用，呼吸道症状次之。本研究中还报告了两例发热反应，可能与生产过程中微量的内毒素污染有关。
在泰国南部，马来亚蝮蛇是主要的伤人毒蛇，从事橡胶收割等农业活动的年轻男性是高风险人群。本研究中，眼镜蛇咬伤的不良反应发生率最高（29.4%），其次是马来亚蝮蛇（12.8%）。先前研究表明，绿树眼镜蛇和马来亚蝮蛇的抗蛇毒血清会引起较多不良反应，这可能与当地这两种蛇的种群数量大有关。血清的给药时间（如30-60分钟的输注时间）与不良反应的发生有关，患者通常在输注完成后1小时内出现反应，因此建议至少监测2小时。
实验室检查发现，白细胞计数升高（>11 × 103细胞/µL）与不良反应存在显著关联。抗组胺药（主要是第一代H1受体拮抗剂）更多用于无症状组患者，可能被用作术前预防用药。肾上腺素是治疗过敏反应最广泛使用的药物，在本研究中主要用于治疗已发生的急性反应。曲马多可显著减少不良反应，其机制可能与其抑制组胺释放的作用有关，这与可待因、哌替啶和吗啡等促进组胺释放的阿片类药物不同。
其他药物，如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）和抗生素，与不良反应无显著关联。在预防感染方面，阿莫西林/克拉维酸是最常用的抗生素，但研究指出，哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星和第三代头孢菌素可能才是经验性治疗的更合适选择，因为蛇口腔中的细菌可能对前者不敏感。
本研究为回顾性研究，存在数据缺失、样本量较小且仅限于泰国南部一省等局限性，结论的普适性有待进一步验证。
4. 结论
蛇咬伤中毒是一种破坏性的环境和职业病。本研究显示，13.3% 的患者在接受抗蛇毒血清治疗后出现不良反应，且转诊患者是高风险人群。血清的类型和剂量，以及抗生素、非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚的使用，与超敏反应无显著关联。使用曲马多或抗组胺药的患者，不良反应发生率显著降低。未来需要进一步研究阐明抗蛇毒血清引起不良反应的因素和机制。在给予抗蛇毒血清时，必须配备可最大限度降低过敏反应严重程度的复苏设备和药物，并进行密切监测。本研究秉持整体理念，即蛇咬伤的临床治疗不仅包括抗蛇毒血清疗法，还应涵盖药物治疗和不良反应的处理。研究结果有望为制定蛇咬伤中毒临床治疗指南和验证治疗方案提供参考。
5. 材料与方法
本研究为回顾性描述性研究，收集了2016年11月1日至2021年10月31日期间蛇咬伤患者的数据。研究对象为在泰国那拉提瓦府五家合作医院住院并接受抗蛇毒血清治疗、且被明确鉴定为被马来亚蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇或绿树眼镜蛇咬伤的患者。被未知蛇种咬伤的患者被排除。数据由训练有素的注册护士使用标准化病例报告表（CRF）从病历中提取。收集的数据包括人口统计学特征、蛇种、血清类型、不良反应症状、咬伤部位、局部和全身效应、实验室检查参数以及药物治疗（如肾上腺素、皮质类固醇、抗组胺药、抗生素、曲马多、非甾体抗炎药、破伤风类毒素）和非药物治疗情况。数据分析使用Stata统计软件进行。采用描述性统计、Mann-Whitney U检验、卡方检验或Fisher精确检验进行比较，并使用单变量和多变量逻辑回归分析来确定与不良反应相关的因素。统计学显著性设定为p < 0.05。本研究获得了泰国皇家陆军医学部机构审查委员会的批准。
