综述：宫颈原位腺癌指南的全球比较研究

本综述对全球宫颈原位腺癌（AIS）诊疗指南进行了系统性比较，揭示了在核心管理路径上存在国际共识，但在需个体化决策的领域（如保守治疗、随访策略等）存在显著差异。文章强调了建立国际核心结局集和开展高质量多中心研究，以减少异质性、实现精准个体化治疗的必要性。

宫颈原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）是起源于宫颈管内腺体上皮的一种癌前病变，是浸润性腺癌的前身。尽管近年来其鳞状上皮对应病变的发病率因有效筛查而下降，但AIS和浸润性腺癌的发病率却呈上升趋势，且约70%的新诊断病例发生在35岁以前，这对早期诊断和年轻患者的生育力保留提出了重大挑战。AIS的诊断和管理充满复杂性，包括细胞学检测的敏感性较低、病变多位于宫颈管内、可能出现“跳跃性病灶”等，加之高质量证据有限，导致全球诊疗指南存在异质性。

一篇最新的综述性研究对2012年至2025年间全球发布的20份AIS相关指南进行了全面的叙述性比较，提取了涵盖AIS诊疗全周期38个主题的数据，并根据指南覆盖范围和共识程度将建议分为五类。研究揭示了当前AIS管理的全景：共识、分歧与空白。

共识明确的核心领域

分析发现，在八个核心项目上，全球指南展现出跨指南共识，构成了AIS管理的基本框架。这包括：对任何腺体细胞学异常进行阴道镜检查；HPV检测的作用（不用于决定是否进行阴道镜检查，但可提供额外临床信息）；确诊必须依靠组织学检查；对组织学确诊的AIS进行切除性治疗；切缘阳性时需再次切除；子宫切除术的标准和类型；以及在专家或中心化机构进行管理。这些共识反映了基于专家意见和现有文献证据的标准化管理路径。

存在操作可变性的领域

在多个操作细节上，不同指南之间存在差异。例如，在切除技术上，多数指南认为环形电切术（LEEP/LLETZ）和冷刀锥切术（CKC）均可，具体取决于术者经验和偏好，但少数指南因热损伤问题不推荐LEEP。在对于细胞学、阴道镜和组织学结果不一致时的处理路径、妊娠期AIS的管理方案以及保守治疗或子宫切除术后随访方案（检测方法、时机和持续时间）上，各指南的建议也存在可变性，这通常与各国的筛查模式（如HPV检测 vs. 细胞学）、医疗资源可获得性及临床实践习惯有关。

分歧显著的领域

分歧最明显的领域集中在宫颈管取样（ECC）的指征、AIS保守治疗（即保留生育功能）的标准、以及完成生育后是否必须行子宫切除术。对于ECC，65%的指南认为其是关键诊断步骤，而英国指南则不推荐常规使用。关于保守治疗，75%的指南允许在切缘和ECC阴性、排除浸润癌且患者同意严格随访的条件下进行，但仍有10%的指南因高复发风险（包括浸润癌）而反对。对于完成生育后的子宫切除术，近半数指南认为是强制性的，而另一些则视其为优先选择，澳大利亚指南更是明确不鼓励常规子宫切除术，强调个体化方法。

共识有限或未涉及的领域

部分主题仅在少数指南中达成共识，包括初次组织学取样的技术、子宫内膜评估/取样、以及按腺体异常亚型进行分类管理的路径。此外，一些重要领域在所有指南中都未被充分阐述，成为“未涉及的空白”，包括：HPV基因分型和生物标志物的作用、HPV非依赖性AIS的管理、腺体病变的阴道镜特征、宫颈管取样的具体技术、辅助性HPV疫苗接种、子宫切除术的手术技术、淋巴结评估的必要性、以及影像学的作用。填补这些证据空白是未来研究的重点。

结论与未来方向

总的来说，AIS的基本管理路径是明确的，但当治疗需要个体化时——例如面对有生育需求的年轻患者、处理不一致的检查结果或制定随访策略时——不确定性便会增加。当前决策很大程度上依赖于当地的专业知识和常规实践。为了减少全球管理的异质性，未来迫切需要建立一个国际核心结局集，并开展严谨的多中心研究，特别是在标准化保守治疗后的随访、共享临床结局以及HPV非依赖性AIS等领域。临床医生、研究人员和政策制定者应共同努力，以实现真正基于证据的个体化治疗，最终改善AIS患者的预后。这张图直观地展示了38个AIS相关主题在指南中的覆盖与共识情况分类，有助于快速把握当前指南的共识与分歧全貌。