引言
产前诊断是评估胎儿健康状况的重要手段。羊膜腔穿刺术（Amniocentesis）是应用最广泛的侵入性产前诊断技术，通常在妊娠15周后进行。尽管其应用广泛，但与之相关的主要风险是胎儿丢失。然而，关于羊膜腔穿刺术导致的胎儿丢失风险，各专业组织的建议仍存在显著差异。近年来，随着技术和操作者专业水平的提高，有研究表明手术相关胎儿丢失率已降至0.06%至0.13%。除了胎儿丢失，关于其长期妊娠结局的证据虽然有限，但也在不断积累。例如，有数据显示羊膜腔穿刺术可能与早产（PTB）风险增加有关。无创产前检测（NIPT）作为一种非侵入性筛查技术，已成为一种重要的替代选择。本研究的主要目的是，在一组具有相似临床指征（如高龄、筛查高风险）的孕妇队列中，以NIPT人群为参照，系统评估接受羊膜腔穿刺术的孕妇所面临的不良妊娠结局风险，包括胎儿丢失、早产及新生儿参数等，旨在为临床决策提供更精确的风险评估依据。
材料与方法
本研究为一项回顾性队列研究，数据来源于土耳其健康科学大学特佩奇克培训与研究医院，时间跨度为2016年1月至2021年12月。研究纳入了2044名接受了羊膜腔穿刺术且结果正常/可报告的孕妇，以及7668名在同一时期、同一中心接受NIPT且结果正常的孕妇作为对照组。所有入组病例均排除了多胎妊娠、胎儿结构或遗传异常、疑似胎儿感染、父母遗传异常、母亲慢性疾病及数据缺失者。两组孕妇具有相同的检查指征，包括早、中孕期筛查高风险（>1:1000）、高龄产妇（≥35岁）以及超声软指标阳性。羊膜腔穿刺术在妊娠15周后，在实时超声引导下使用22G针经腹进行，抽取15-25毫升羊水。NIPT则通过下一代测序（NGS）平台完成。妊娠丢失结局（流产和宫内胎儿死亡）在全队列中分析，而围产期和新生儿结局（如分娩孕周、出生体重、胎儿生长状况、阿普加评分）的分析则限于在本中心有完整分娩数据的病例（NIPT组2063例，羊膜腔穿刺组377例）。本研究评估的不良结局包括：流产、宫内胎儿死亡（IUD）、早产（PTB）、妊娠期高血压疾病（PIHD）、妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、低出生体重（LBW）、小于胎龄儿（SGA）以及低阿普加评分（<7）。使用逻辑回归分析调整了母亲年龄和产次等潜在混杂因素，并报告了校正后的比值比（aOR）及其95%置信区间（CI）。
结果
人口学特征 ：在具有分娩数据的亚组中，两组孕妇的平均年龄、高龄产妇比例和平均体重指数（BMI）相似。然而，羊膜腔穿刺组的经产妇比例（82.2% vs. 73.4%）和剖宫产率（76.7% vs. 63.5%）显著高于NIPT组。羊膜腔穿刺组的分娩孕周显著低于NIPT组（36.8 ± 3.1周 vs. 38.1 ± 2.8周），平均出生体重也显著更低（2913 ± 751克 vs. 3105.9 ± 644.4克）。
妊娠丢失结局 ：在全队列分析中，羊膜腔穿刺组的流产率（0.68% vs. 0.27%）和宫内胎儿死亡率（0.88% vs. 0.22%）均显著高于NIPT组。校正后，羊膜腔穿刺术与更高的流产风险（aOR: 1.91, 95% CI: 1.17–3.14）和宫内胎儿死亡风险（aOR: 4.10, 95% CI: 2.05–8.20）独立相关。
围产期不良结局 ：羊膜腔穿刺组的早产（PTB）风险显著增加（aOR: 1.96, 95% CI: 1.53–2.51），尤其是晚期早产（34-37周）的风险更高（aOR: 2.13, 95% CI: 1.60–2.84）。然而，在妊娠期高血压疾病（PIHD）、妊娠期糖尿病（GDM）或妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的发生率上，两组无显著差异。综合母体和围产期不良结局（至少包含PTB、PIHD、GDM或ICP中的一项）在羊膜腔穿刺组也更常见（aOR: 1.77, 95% CI: 1.41–2.22）。
新生儿不良结局 ：羊膜腔穿刺组发生低出生体重（LBW）的风险显著增高（aOR: 7.73, 95% CI: 5.40–11.05）。小于胎龄儿（SGA）的风险也更高（aOR: 1.45, 95% CI: 1.02–2.06）。此外，羊膜腔穿刺组新生儿1分钟阿普加评分<7分的风险更高（aOR: 1.51, 95% CI: 1.06–2.16），但5分钟阿普加评分<7分的风险在调整后无显著差异。综合胎儿和新生儿不良结局（至少包含LBW、SGA、1分钟或5分钟低阿普加评分中的一项）在羊膜腔穿刺组显著升高（aOR: 1.97, 95% CI: 1.50–2.58）。
讨论
本研究发现，在具有相似临床指征的人群中，与接受NIPT相比，接受羊膜腔穿刺术的孕妇发生流产和宫内胎儿死亡的风险显著增加。这支持了羊膜腔穿刺术本身会带来额外胎儿丢失风险的观点。关于早产，本研究的发现与EuroPOP等大型研究的结果一致，即羊膜腔穿刺术与早产风险增加相关，尤其是晚期早产。一个微弱的负相关关系存在于手术孕周与分娩孕周之间，这可能与潜在的临床指征严重程度有关，也可能与羊膜-绒毛膜分离、延迟的胎膜愈合反应及炎症介质升高有关。在新生儿结局方面，羊膜腔穿刺术与低出生体重、小于胎龄儿和低1分钟阿普加评分独立相关。既往有研究提示，操作者经验不足可能导致胎盘损伤，从而增加这些风险，但本研究因数据限制未能验证这一点。值得关注的是，本研究未发现羊膜腔穿刺术与妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病或妊娠期肝内胆汁淤积症存在显著关联。本研究的优势在于使用了具有相似临床指征的NIPT人群作为对照组，这在一定程度上减少了因基线风险不同带来的混杂偏倚。但研究也存在局限性，如回顾性设计可能残留混杂因素、缺乏关于穿刺针数、胎盘位置和操作者经验等手术细节的数据，以及NIPT组中因胎儿DNA分数（fetal fraction）过低而被排除的病例可能影响基线风险分布。
结论
综上所述，本研究结果表明，在具有明确产前筛查指征且检测结果正常的孕妇中，与选择无创产前检测相比，接受羊膜腔穿刺术与更高的流产、宫内胎儿死亡、早产、低出生体重、小于胎龄儿及低1分钟阿普加评分的风险相关。这些发现强调了在临床决策中，医生需与孕妇及家庭充分沟通侵入性产前诊断手术的潜在风险，并审慎权衡其与诊断价值之间的利弊。当存在可行的非侵入性筛查替代方案时，应将其纳入综合考量。未来需要更大规模的前瞻性研究来验证这些发现，并探索优化手术技术、提高操作者熟练度等策略，以最大程度地降低相关风险，保障母婴安全。
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