布鲁克·I·马丁（Brook I. Martin）| 索海尔·K·米尔扎（Sohail K. Mirza）| 亨奎·科（Hyunkyu Ko）| 布莱恩·卡拉米安（Brian Karamian）
摘要
背景
Medicare的“转型病例责任模型”（TEAM）是一种强制性的30天捆绑支付模式，旨在改善特定外科手术的护理协调和降低成本，包括18类住院和门诊脊柱融合手术。
目的
比较参与TEAM的医院与未参与医院的特征和病例成本，并描述脊柱融合手术的医院特定成本相对于其区域目标价格的变化情况。
研究设计/设置
医院特征的横断面分析，以及病例成本的回顾性队列分析。
患者样本
2016-2021年间接受TEAM覆盖的脊柱融合手术的Medicare受益者，排除了Medicare Advantage、联合矿工保险（United Mine Workers）参保者、马里兰州的医院，以及因脊柱弯曲、恶性肿瘤或感染为主要诊断而接受复杂融合手术的患者。为了模拟TEAM的设计，我们保留了同时具有Medicare和社会保障残疾保险资格的患者。
结果指标
所有住院、门诊、专业护理、家庭健康机构、医疗服务提供者（Part B）以及耐用医疗设备服务的30天病例报销费用。
方法
将2023年美国医院协会（AHA）年度调查数据与Medicare公开发布的TEAM医院参与者名单进行关联。使用t检验分析连续变量之间的差异，使用卡方检验分析分类变量之间的差异。利用Medicare按服务计费的索赔数据来汇总每种脊柱融合手术的30天病例成本。采用广义线性回归（gamma分布，对数链接）模型，并加入医院特定的随机效应参数，调整融合类型、分层、患者年龄、性别、种族、年份、基于分层总合并症和选定层次条件分类（HCC）的合并症、双重资格、社会保障残疾福利、骨质疏松症、骨关节炎、手术指征以及医院特征等因素，以比较参与医院与未参与医院之间的平均病例成本差异。
结果
TEAM启动时包括726家医院，其中10家是自愿参与者。参与TEAM的医院在床位数量、总入院人数、Medicare出院人数和总费用方面显著更大，且更有可能是I级创伤中心、非营利性医院、教学/学术附属机构，并提供骨科服务。与未参与医院相比，参与TEAM的医院调整后的30天病例成本高出1,590美元（95%置信区间：682-2,500美元；p=0.001），涵盖所有类型的住院融合手术。对于有重大并发症或合并症（MCC）的患者，采用前后联合方法的颈椎融合手术，参与医院的成本高出254美元（95%置信区间：-4,978至5,487美元；p=0.144）；而对于单节段、非颈椎融合手术，成本高出5,699美元（95%置信区间：2,988至8,409美元；p<0.001）。门诊融合手术的成本在参与医院和未参与医院之间没有差异（-131美元；95%置信区间：-435至173美元；p=0.399）。
结论
脊柱融合手术成本的巨大差异表明，对于成本较高的医院来说，达到区域目标价格将更具挑战性。TEAM的参与似乎主要集中在成本较高的医院中，这反映了额外的资源使用或更严重的患者状况，而这些因素并未通过调整完全体现出来。例如，某些医院可能使用更昂贵的植入物、提供更长的住院时间、照顾更复杂的患者，并具有更高的术后护理强度。它们的较高成本成为实现目标价格的障碍，迫使它们采取措施降低成本以避免财务处罚。然而，被选为强制参与TEAM的医院很可能具备实现目标价格所需的结构特征。
引言
医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）在过去16多年中一直采用捆绑支付作为替代支付模式，基于这样的假设：按服务计费的报销方式导致了护理碎片化、质量差异、结果不佳和成本上升[1,2]。捆绑支付为整个护理期间与手术相关的所有服务提供预先确定的报销金额[3]。支出低于目标价格的医院可以分享节省的费用，而超出目标的医院必须与Medicare进行结算。
CMS将于2026年1月1日推出“转型病例责任模型”（TEAM）[4, [5], [6]）。这一强制性5年模式对18类住院和门诊颈椎及腰椎脊柱融合手术实施30天捆绑支付。与独立的诊断相关组（DRG）支付不同，捆绑支付涵盖了整个护理期间的专业费用和术后护理成本。
TEAM将根据2026年的表现，从2027年开始影响支付[4]。护理期间从手术开始持续到出院后30天。目标价格是根据美国九个普查区域的三年平均标准化报销金额计算得出的。即使在同一普查区域内，风险调整后的病例成本也存在显著差异，这表明区域目标价格将带来不同的挑战[7,8]。目标价格考虑了工资指数、学术医疗中心地位、不成比例的补贴份额、时间趋势、合并症负担[9]、患者层面的社会风险因素（双重资格、低收入补贴或居住在社区剥夺指数排名第80%以上的社区）、以及2%的政策驱动的成本削减。质量绩效指标可以将结算费用调整10%至15%。大约25%的美国大都市或微都市核心统计区域（CBSA）被随机选为TEAM的试点地区，几乎所有这些地区的医院都必须参与。选择标准倾向于那些拥有更多安全网医院、成本较高且缺乏捆绑支付经验的地区[5,6]。然而，集群随机化确实保证了各层医院之间的平衡。
关于参与医院与未参与医院之间的特征比较的数据有限[10]。了解参与医院的特征对于评估项目成功、选择偏差和实施障碍至关重要。由于TEAM是针对普查区域而非单个医院进行随机选择的，我们假设参与医院在组织结构、规模、教学地位和服务方面会与未参与医院存在显著差异。我们进一步假设医院之间的成本存在显著差异，参与医院的平均成本更高。我们描述了医院属性的差异，并分析了18种融合手术类别的30天病例成本（以下简称“成本”）与区域目标之间的差异，以了解医院实现目标的可能性。
章节摘录
概述
为了比较参与TEAM的医院与未参与医院之间的特征差异，我们将公开的TEAM医院参与者名单与2023年美国医院协会的年度调查数据进行了关联[11]。然后，我们将这些数据与2016-2021年间接受TEAM覆盖的脊柱融合手术的Medicare受益者的按服务计费索赔数据合并，以估计30天病例成本的差异。Medicare数据通过虚拟研究数据获取
按TEAM分类的医院特征（表1）
共有726家医院被确定为TEAM参与者，其中包括10家自愿参与者。参与TEAM的医院在床位数量、总入院人数、Medicare出院人数和总费用方面显著更大，且更有可能是I级创伤中心、非营利性医院、教学/学术附属机构，并提供骨科服务。
患者特征（表2）
经过排除后（见图1），分析了2016-2021年间接受融合手术的507,611名患者的数据
讨论
被选为Medicare脊柱融合手术捆绑支付模式的医院与未参与医院存在系统性差异。参与TEAM的医院规模更大，更常是非营利性医院、学术机构或I级创伤中心。这些结构差异可能源于CMS选择的是普查区域（CBSA）而非单个医院，这可能会影响参与机构的代表性。相比之下，参与TEAM的医院与未参与医院之间的患者群体也存在差异
结论
参与TEAM的医院规模更大、学术关联度更高，其融合手术的30天病例成本也更高。医院层面的成本差异表明，这些医院在达到区域价格目标方面的准备程度不一。政策制定者应密切监控TEAM的实施情况，确保捆绑支付能够提高价值，同时避免对病例组合、护理质量、护理可及性或患者选择产生不良影响。此外，还需要进行全面的
CRediT作者贡献声明
布鲁克·I·马丁（Brook I. Martin）：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、监督、资源协调、项目管理、方法论设计、调查实施、资金筹集、数据分析、概念构建。索海尔·K·米尔扎（Sohail K. Mirza）：撰写 – 审稿与编辑、数据可视化、方法论设计、调查实施、概念构建。亨奎·科（Hyunkyu Ko）：撰写 – 审稿与编辑、方法论设计、调查实施、数据分析、数据整理、概念构建。布莱恩·卡拉米安（Brian Karamian）：撰写 – 审稿与编辑
