病例报告
一名76岁的男性患者有2型糖尿病、高血压、高脂血症、甲状腺功能减退症和冠状动脉疾病的既往病史，最初因面部皮肤病变前来就诊。他报告说，在过去的几个月里，他的右侧脸颊出现了进行性的溃疡性、化脓性坏死病变，并扩展到右侧颈部，但没有发热、呼吸困难或心悸等全身症状。当时的颈部CT扫描显示有一个直径7.5厘米的溃疡性肿块，伴有皮肤溃疡和腮腺浸润。耳鼻喉科进行了三次活检（左侧头部、右侧前额、右侧腮腺/耳朵），结果显示急性炎症和溃疡，但特殊染色检查排除了恶性肿瘤、血管炎或感染。胸部CT扫描未发现肺部组织异常。
随后，因伤口培养出Klebsiella，患者被转诊至传染病科。患者在接受了为期3周的阿莫西林治疗后症状未见改善；伤口培养结果显示其对阿莫西林具有耐药性。患者出院时获得了两周的阿莫西林/克拉维酸钾药物，并安排了门诊随访，但他未再就诊。
出院四个月后，患者因伤口恶化再次入院。根据伤口护理人员的建议，患者接受了重新评估。在此期间，他完成了规定的抗生素治疗，但右侧面部伤口已发展到右耳耳垂部位（
图1）。自上次就诊以来，患者出现了右侧面部下垂，但没有吞咽困难或视力变化；鉴于其血管疾病史，医生安排了脑部磁共振成像检查，结果未发现出血或梗死。患者左侧耳朵下方和前方出现了新的皮肤坏死病变，同时出现了鞍状鼻畸形。患者仍否认有全身症状。耳鼻喉科对右侧面部溃疡进行了广谱抗生素治疗和清创手术。常规培养显示为
Klebsiella感染。手术病理学检查结果仍排除了恶性肿瘤和血管炎。后续的特殊染色检查结果也为阴性。
颌面部/颈部的CT扫描显示双侧腮腺持续软组织肿胀和溃疡，病变从甲状软骨下方延伸至外耳道；同时发现了一个新的1.2厘米的孤立性、尖端有空洞的肿块，内含气体和液体。抗体相关血管炎实验室检测结果显示：抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA）免疫球蛋白G滴度为1:40，抗蛋白酶3（PR3）滴度为2.1（正常上限为0.9），核周抗中性粒细胞胞浆抗体和抗髓过氧化物酶滴度均为阴性。抗核抗体、类风湿因子和快速血浆反应素检测结果均为阴性，C3和C4水平也在正常范围内。
为确诊GPA，患者接受了耳鼻喉科和介入肺科的会诊。经支气管镜活检发现病变处存在非特异性急性和慢性炎症；鼻内镜活检显示鼻中隔穿孔及局部血管炎和坏死，但未能确诊GPA。耶鲁大学皮肤病理学专家会诊发现中性粒细胞、浆细胞、组织细胞和巨细胞，以及一些肉芽肿。虽然这些发现支持GPA的可能性，但尚不足以确诊。特殊染色（Gomori甲苯胺银染色、革兰氏染色和抗酸杆菌染色）未发现致病菌。
风湿科会诊后，患者接受了高剂量类固醇治疗和利妥昔单抗治疗。患者出院时继续口服泼尼松（70毫克/天），并计划在外科门诊接受第二次利妥昔单抗输注。伤口护理团队拍摄的照片显示病变有显著好转（
图2和
图3）。患者未再回院随访。
讨论
由于GPA的临床表现多样，其诊断常常具有挑战性。我们的患者在出现典型的放射学和临床特征之前，一直被怀疑患有感染性疾病或恶性肿瘤。尽管有报道称感染可能导致c-ANCA和PR3假阳性，但仍多次尝试确认典型病理学表现。即使患者的症状符合AAV的诊断标准，鉴别诊断仍较为复杂。
考虑到受累部位包含2型软骨（如耳朵和鼻子），医生考虑了复发性多软骨炎（RP）的可能性。复发性多软骨炎是一种自身免疫介导的炎症性疾病，可导致耳、鼻、关节、喉部和气管支气管结构的破坏（
3）。AAV患者中约有25%的c-ANCA检测呈阳性（
4），但该患者未符合RP的临床诊断标准（
5）。胸部CT的放射学表现也不能用RP解释，因为RP通常表现为软骨增厚（
6），而非空洞性病变。
坏疽性脓皮病也是另一种可能的诊断。临床上区分坏疽性脓皮病和GPA的溃疡较为困难（
2）。然而，c-ANCA和PR3滴度的存在使GPA的可能性大于其他自身免疫性疾病。文献中报道，使用可卡因和左旋咪唑可能导致坏疽性脓皮病和鞍状鼻畸形（
7），而肼苯哒嗪的使用也可能引起AAV（
8）。尽管这些环境因素需要考虑，但患者没有使用可卡因或肼苯哒嗪的历史（通过药房用药记录确认）。
Sweet综合征也是一种可能的解释性诊断，尽管其与GPA的关联较为罕见。Sweet综合征是一种急性发热性皮肤病，表现为多种皮肤病变，包括坏死性亚型（
9）。患者活检后的病变进展可能与病理反应有关（
10），这在Sweet综合征中可见。虽然专家皮肤病理学检查未排除该病，但患者在接受GPA治疗后症状明显改善，且无恶性肿瘤、关节痛、肌痛、结膜炎或巩膜炎等典型表现，因此该诊断可能性较低。
也有报道指出坏死性PR3/c-ANCA相关溃疡（
11、
12），虽然罕见，但与患者的临床表现一致。PR3对GPA具有高度特异性，虽然皮肤病理学检查未能确诊，但患者的临床表现高度提示GPA。此病例强调了在处理罕见病例时保持广泛鉴别诊断的重要性，这有助于早期治疗和有效反应。
