在冠心病诊疗领域，经桡动脉入路（Transradial Access, TRA）进行冠状动脉造影和介入治疗，因其出血和血管并发症风险显著低于传统的经股动脉入路（Transfemoral Access, TFA），已成为国内外指南推荐的优选路径。它不仅降低了患者的痛苦，还允许其更早下床活动，缩短了住院时间。然而，这条“便捷通道”并非总是一帆风顺。大约有5.44%的患者，其桡动脉或上臂血管存在先天或后天的严重扭曲，甚至形成360度的完整“环路”（Loop）。这些解剖变异就像血管“迷宫”或“死结”，使得导管和导丝难以通过，常常导致手术时间延长、辐射暴露增加，甚至迫使医生不得不放弃已经建立的桡动脉入路，转而采用其他入路（即“入路转换”或Crossover），失败率在一些研究中可高达39%。这不仅增加了手术风险和患者不适，也违背了TRA微创、高效的初衷。长期以来，尽管有手动拉直环路、使用亲水涂层导丝、球囊辅助跟踪（Balloon-Assisted Tracking, BAT）等多种尝试性技术被提出，但始终缺乏一套系统、标准化、可逐步升级的操作流程来应对这一常见挑战。
为此，一项发表在《Cardiovascular Intervention and Therapeutics》上的研究，为我们带来了一套清晰、高效的解决方案。该研究团队设计并验证了一项名为“Serpentine”（蛇形）技术的四步法标准化协议，旨在系统化地攻克TRA中的血管环路与扭曲难题。研究结果表明，这套方案能够在绝大多数（95.4%）存在严重血管变异的患者中成功完成经桡动脉冠状动脉造影，将入路转换率大幅降低至4.6%，且中位总操作时间仅需60秒，展现了出色的有效性、安全性和时效性。
研究人员开展这项前瞻性、单中心队列研究，主要依托了在2020年12月至2022年12月期间于其三级医院接受TRA冠状动脉造影的2389名患者。从中，他们识别出130名（5.44%）存在上臂血管极端扭曲或环路的患者作为研究对象。研究的关键技术方法遵循一个递进式的四步协议：当在荧光透视下识别出血管环路后，首先尝试调整患者体位（屈曲前臂并内旋肩部）；若失败，则启用核心的“蛇形”技术，即使用Tiger II诊断导管配合轻柔的交替旋转和导丝回撤动作来“解开”血管结；若仍不成功，则依次升级为更换亲水导丝和最终的球囊辅助跟踪（BAT）技术。研究的主要终点是各步骤的成功率、总体手术成功率（无需入路转换即完成造影）、入路转换率、总操作时间和手术相关并发症。
研究结果 ：
患者基线特征 ：纳入的130名患者平均年龄74岁，58%为男性。最常见的合并症是血脂异常（76%）和高血压（74%）。绝大多数（118例）的血管变异发生在前臂 ，仅12例发生在肘窝近端。
手术特征 ：
• 总体成功率极高 ：应用四步法后，124名患者（95.4%） 成功经右侧桡动脉完成手术。另有4名患者转为左侧桡动脉入路成功，使得总体冠状动脉造影完成率达到98% 。仅有6名患者（4.6%） 需要转换至其他入路（2例股动脉，4例左侧桡动脉）。
• 协议步骤高效 ：绝大多数病例（109例，占84%）在前两个步骤 （即体位调整和“蛇形”技术）内就解决了血管环路问题，无需使用更复杂的器械。各步骤的具体成功病例数为：步骤1解决48例（37%），步骤2解决61例（47%），步骤3解决10例（7.7%），步骤4解决5例（3.8%） 。
• 操作时间短暂 ：从进行上臂血管造影到成功将诊断导管送至瓦氏窦的中位总操作时间仅为60秒 （四分位距IQR为30-120秒）。成功在步骤1或2完成的病例，其总透视时间也显著短于 需要步骤3或4的病例。
• 入路选择 ：成功病例中，经右桡动脉近端和远端（解剖鼻烟壶）入路的比例几乎各半。
手术并发症 ：该方案展现了良好的安全性。未发生 需要外科处理的严重血管并发症（如间隔室综合征、麻痹）。仅观察到少量轻微并发症：2例（1.5%）出血（均为BARC 1型），5例（3.8%）血肿，35例（27%）患者诉穿刺部位中度以上疼痛。术后所有患者的桡动脉搏动均可触及。
手术成功与时间的预测因素 ：单变量分析未发现性别、年龄、糖尿病、高血压等临床变量与在步骤1或步骤1+2的成功率，或与总操作时间存在显著关联。
结论与讨论 ：
本研究引入的四步法结构化协议 ，特别是其中创新的 “蛇形”技术 ，为处理TRA中棘手的上臂血管环路和扭曲提供了一套可重复、用户友好且高效 的解决方案。其重要意义体现在以下几个方面：
1. 高成功率与低转换率 ：该协议实现了95.4%的经桡动脉手术成功率 ，将此类解剖变异患者的入路转换率控制在极低的4.6% ，远低于以往文献报道的14.2-39%，显著优化了TRA的应用体验。
2. 高效省时 ：协议的核心优势在于其高效性 。约84%的病例通过前两个简单、快速的步骤即可解决 ，无需交换导管和导丝，这直接带来了中位仅60秒的极短附加操作时间 。相比之下，直接使用BAT等技术通常会增加更多的操作时间。成功在前两步完成的病例，其总透视时间也更短，有利于减少医患双方的辐射暴露。
3. 操作安全 ：整个方案，包括“蛇形”技术、亲水导丝和BAT的序贯使用，未导致血管穿孔、间隔室综合征等严重并发症 ，仅伴有少量轻微并发症，证明了其良好的安全性。
4. 标准化流程的价值 ：该研究首次提出了一个从简到繁、循序渐进的标准化处理流程 ，改变了以往面对血管环路时依赖个人经验、尝试性选择技术的局面。它为介入心脏病医生，特别是面对急性冠脉综合征（ACS）等需要争分夺秒的病例时，提供了一个清晰、可靠的操作指南，有助于提高手术效率，降低不确定性。
5. 临床实践意义 ：该协议易于学习掌握，能显著提升在复杂解剖条件下TRA的手术效率和成功率 ，同时保障了患者安全 。这对于推广TRA在各类冠脉介入手术，包括复杂病变介入中的应用，进一步发挥其微创优势具有重要的推动作用。
当然，研究作者也指出了本研究的局限性，如单中心设计、由高年资术者操作可能限制结果的普适性，未常规使用超声引导，以及缺乏对桡动脉长期通畅率的随访等。未来需要在多中心、前瞻性对比研究中进一步验证该协议的临床效用。尽管如此，这项研究无疑为攻克经桡动脉介入中的“血管迷宫”提供了一套极具价值的标准化“导航图”。
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