COVID-19大流行期间乳腺癌幸存者与无癌人群远程医疗使用差异研究：实践启示与优化策略

为解决COVID-19大流行期间医疗模式转变对特定人群就医行为的影响问题，美国研究人员开展了一项比较乳腺癌（BC）幸存者与无癌症史女性远程医疗（Telehealth）使用情况的队列研究。结果显示，BC幸存者远程医疗使用率（41.5%）显著低于无癌人群（63.9%），且高教育水平和近期手术与使用率降低相关。该研究为肿瘤学后疫情时代优化远程医疗服务提供了关键证据。

2019年冠状病毒（COVID-19）大流行彻底改变了传统的面对面医疗服务模式。为了遵守社交距离指南，远程医疗（Telehealth）作为一种便捷、经济且能有效减少病毒传播的替代方式，从医疗系统的“可选项”迅速转变为“必需品”。然而，并非所有患者群体都同样拥抱这一变革。在众多慢性病和癌症患者中，乳腺癌（Breast Cancer, BC）幸存者是一个非常特殊且庞大的群体。在美国，乳腺癌是女性中最常被诊断的癌症，其幸存者通常需要长期的随访、监测和健康管理。这些患者往往更重视与医生面对面的交流，特别是对于需要临床体检（如乳腺检查）和重要治疗方案讨论的场景，她们从这种直接的互动中获得了更强的安全感和与医护人员的个人联系。那么，一个关键问题浮现出来：在这场席卷全球的医疗服务数字化浪潮中，乳腺癌幸存者与没有癌症史的女性相比，她们的远程医疗参与度如何？又有哪些社会人口学和临床因素在其中发挥作用？这项发表在《Breast Cancer Research and Treatment》上的研究，正是为了解答这些问题，并为后疫情时代肿瘤护理服务的持续优化提供实证依据。

为了探究这些问题，研究人员设计并实施了一项大规模的问卷调查。该研究是美国国家癌症研究所（NCI）资助的“COVID-19对癌症连续体影响联盟（Impact of COVID-19 on the Cancer Continuum Consortium, IC-4）”倡议的一部分，与其他16个NCI指定的癌症中心合作。研究主要招募了来自俄亥俄州及其他地区的18岁及以上成年人，包括癌症患者、幸存者、照护者和健康志愿者，特别关注了医疗服务不足和少数族裔人群。通过重新联系先前研究的参与者，以及通过社区合作伙伴和邮件列表邀请新参与者的双重策略，最终样本包含了2265名参与者，其中43.7%（989人）有乳腺癌病史，56.3%（1276人）无任何癌症史。研究采用基于“健康信念模型（Health Belief Model）”的问卷，通过网络、电话和邮寄等多种远程数据收集方式，评估了参与者的社会人口学特征、健康状况、疫情期间的就医行为以及远程医疗使用情况。数据分析使用了卡方检验、单变量和多变量逻辑回归等方法，以确定与远程医疗使用相关的独立因素。

研究结果

1. 样本特征与基线差异

分析显示，有乳腺癌病史的参与者与无癌参与者在多个社会人口学特征上存在显著差异。具体而言，乳腺癌幸存者平均年龄更小（55.6岁 vs. 57.9岁），受教育程度更高，已婚比例更低，而离婚/丧偶/分居比例更高，并且更可能仅拥有私人保险，同时拥有公私双重保险的比例更低。

2. 远程医疗使用率的整体比较

一个最核心的发现是，乳腺癌幸存者在COVID-19期间的远程医疗使用率（41.5%）显著低于无癌症史的参与者（63.9%）。在参与远程医疗的乳腺癌幸存者中，视频访问（72.9%）略多于电话访问（55.9%）。

3. 与远程医疗使用相关的社会人口学因素（多变量模型）

在调整了种族、年龄、教育、婚姻状况等多种因素后，多变量逻辑回归模型揭示了几个与远程医疗使用增加显著相关的独立因素：黑人种族（OR = 1.90）、拥有一些大学教育（OR = 1.50）、已婚状态（OR = 1.61）以及当前在职（OR = 1.25）。值得注意的是，乳腺癌诊断或幸存者状态本身，与远程医疗使用几率降低相关（OR: 0.72）。

4. 乳腺癌幸存者亚组分析

在拥有完整临床数据的645名乳腺癌幸存者中，超过一半使用了远程医疗。针对这一亚组的深入分析显示：

• •
  增加使用的因素：年龄大于70岁与远程医疗参与度增加相关（OR: 2.39）。
• •
  减少使用的因素：更高的教育水平（OR: 0.37）和近期接受过手术治疗（OR: 0.26）与远程医疗参与度降低相关。

研究结论与讨论

本研究的结论清晰而富有启发性。首先，研究证实了在COVID-19大流行背景下，黑人种族、一定的大学教育背景、已婚状态和在职状态是促进远程医疗使用的积极社会人口学因素。这与部分既往研究揭示的数字鸿沟方向有所不同，提示了特定历史时期（如疫情高风险期）和社会支持系统（如配偶支持）可能对技术采纳产生独特影响。然而，本研究最“有趣”的发现是，乳腺癌诊断本身是远程医疗使用的一个独立负向预测因素。即使在校正了多种混杂因素后，乳腺癌幸存者使用远程医疗的几率仍然更低。

亚组分析进一步细化了对乳腺癌患者内部差异的理解。老年患者（>70岁）更高的使用率可能源于他们对COVID-19严重风险的更高感知和公共卫生信息的强烈引导。而高教育水平与低使用率的关联，可能与这部分患者对医疗服务质量、隐私保护或医患沟通深度有更高要求，认为远程医疗无法满足有关。特别值得关注的是，接受过手术治疗与远程医疗使用减少的强关联。这可能反映了术后护理（如引流管拆除、伤口检查）对面对面医疗的硬性需求，也可能意味着这部分患者正处于需要频繁进行实体评估或讨论复杂治疗结果的阶段，从而减少了远程医疗的适用场景。研究也指出，许多乳腺癌幸存者本身就更看重面对面就诊带来的信任感、安慰感和体检的实在性，这种偏好可能在虚拟咨询中被放大。

该研究具有样本量大、采用协作性调查工具、招募策略兼顾弱势群体、数据收集方式灵活等多方面优势。然而，也存在一些局限性，例如样本种族多样性不足（以白人为主）、可能存在回忆和应答偏倚、缺乏详细的临床治疗阶段信息（例如，未区分接受积极化疗和长期内分泌治疗的患者），以及基于既有研究队列的招募策略可能带来的选择偏倚。这些限制意味着在将结论推广到更广泛、更多样化的乳腺癌人群时需要保持谨慎。

总而言之，这项研究揭示了一个看似矛盾的现象：在最需要持续医疗关注的乳腺癌幸存者群体中，远程医疗的采纳率反而更低。这凸显了在推广远程医疗作为肿瘤学护理标准组成部分时，采取“一刀切”策略是行不通的。未来的研究和实践必须深入探索乳腺癌幸存者接受远程医疗的具体障碍（如对体检缺失的担忧、技术焦虑、对医患关系质量的考量），并针对不同亚组（如术后患者、高龄患者、高教育水平患者）的需求和顾虑，设计个性化的混合护理模式。只有充分理解并尊重患者的偏好和临床实际需求，远程医疗才能在提高癌症护理的可及性、便利性和可持续性的同时，真正实现“以患者为中心”的承诺。正如作者所言，进一步的研究对于理解远程医疗在乳腺癌幸存者中的可接受性和障碍至关重要，因为这种模式在后疫情时代的肿瘤医疗交付中，将继续扮演日益重要的角色。