引言
终末期肾病（ESKD）意味着患者的肾脏功能永久性衰竭，需要通过透析或肾移植来维持生命。在美国，有近80万人受此影响，其带来的经济负担也极为沉重。值得关注的是，ESKD对不同种族和族裔群体的影响并不均等。例如，黑人、美国印第安人/阿拉斯加原住民（AI/AN）和西班牙裔人群的发病率远高于白人。这些健康差异的背后，是复杂且相互交织的社会、文化和生物因素在起作用。
社会健康决定因素（SDOH）被广泛认为是影响健康结果的关键。它们包括经济稳定、教育机会、医疗可及性、居住环境和社区支持等方面。对于ESKD患者而言，诸如贫困、难以获得医疗资源、种族歧视、地理隔离等因素，很可能在其疾病进展和生存结局中扮演重要角色。然而，关于SDOH如何具体影响ESKD死亡率，尤其是跨不同种族和族裔群体的研究，尚未有系统性总结。本研究的目的是，通过系统综述和荟萃分析，综合现有证据，阐明SDOH与美国成年ESKD患者死亡率之间的关联。
方法
本研究遵循系统综述和荟萃分析报告规范（PRISMA）指南进行。研究人员系统检索了多个电子数据库，包括MEDLINE、CINAHL、Web of Science和Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）。纳入的研究需满足以下条件：研究对象为美国18岁及以上的ESKD成人患者；研究设计中至少包含健康人群2030框架中定义的五个SDOH领域中的一个，并在分析中进行了建模。仅报告种族差异而未涉及其他SDOH领域的研究被排除在外。
数据由至少两名评审员独立提取，并使用标准化表格记录研究目的、设计、结果、SDOH领域、患者特征等关键信息。对于符合荟萃分析条件的研究，提取了风险比（HR）、比值比（OR）等效应量指标。统计分析采用R软件进行，使用随机效应模型合并效应量，以应对研究间的异质性。此外，还按SDOH的五个领域以及不同种族/族裔群体（黑人、亚裔、AI/AN、西班牙裔，均以白人群体为参照）进行了亚组分析。
结果
经过系统筛选，最终有86项研究被纳入系统综述。这些研究根据其探讨的主要SDOH领域进行了分类。
• 医疗可及性与质量 ：这是被研究最多的领域，共有59项研究涉及。这些研究探讨了医疗服务的可获得性、质量感知以及各种障碍，如经济限制、医疗提供者短缺、地理距离等。研究发现，医疗补助（Medicaid）的扩大与ESKD患者死亡率的降低相关。居住在偏远地区、难以获得专科医生诊疗或经历治疗延误的患者，往往面临更高的死亡风险。
• 教育机会与质量 ：共有18项研究涉及此领域。研究重点关注了健康素养、语言障碍和教育资源差异对患者的影响。较低的受教育水平和健康素养与较差的健康结局相关，可能因为影响了患者对医疗信息的理解、治疗依从性以及寻求预防性护理的行为。
• 经济稳定 ：共有32项研究探讨了经济因素，如收入、贫困、就业和保险状况。经济不稳定是获得高质量医疗服务和坚持治疗的重要障碍。低收入和缺乏足够医疗保险的患者，其死亡风险通常更高。
• 居住与社区环境 ：19项研究关注了患者居住的物理和社会环境。这包括城市与农村居住地差异、社区安全、环境质量（如空气污染）以及获得健康食品和娱乐设施的机会。荟萃分析显示，与农村地区相比，居住在城市地区 的患者死亡风险更低（汇总HR 0.92， 95% CI 0.88–0.96）。
• 社会与社区背景 ：12项研究涉及社会支持、歧视和社会凝聚力等因素。强大的社会支持网络与更好的生存结局相关，而经历歧视和社会孤立则可能增加死亡风险。
荟萃分析核心发现
对满足条件的研究进行荟萃分析，得出了一些关键量化结果：
1. 教育 ：拥有较高教育水平 的患者，其死亡风险显著低于教育水平较低者（汇总HR 0.83， 95% CI 0.69–1.00）。
2. 种族与族裔 ：与白人患者相比，一些少数族裔群体表现出更低的死亡风险，即所谓的“生存悖论”。具体而言：
• 黑人患者：汇总HR 0.89 (95% CI 0.85–0.93)
• 亚裔患者：汇总HR 0.59 (95% CI 0.55–0.64)
• 美国印第安人/阿拉斯加原住民患者：汇总HR 0.82 (95% CI 0.77–0.88)
结论与讨论
本系统综述与荟萃分析证实，社会健康决定因素（SDOH）对美国终末期肾病（ESKD）患者的死亡率结局具有显著影响。研究不仅识别了与较低死亡风险相关的特定因素（如较高的教育水平和城市居住），更重要的是，它揭示了在少数族裔群体中存在的复杂“生存悖论”现象。
数据显示，黑人、亚裔和AI/AN患者的死亡风险低于白人患者。然而，这并非意味着这些群体享有更优越的健康状况。悖论可能源于多种因素：少数族裔患者可能更早被诊断为ESKD ，从而更早开始透析治疗并在透析状态下存活更长时间；在进入ESKD阶段前，他们可能面临更高的慢性肾脏病（CKD）发病率和更快的进展速度；此外，在比较生存率时可能存在选择偏倚或未能完全校正的混杂因素。
这些发现强烈提示，仅关注疾病本身的生物医学模型不足以改善ESKD患者的整体预后。临床医生、研究者和政策制定者必须将SDOH纳入考量和干预范围。未来的努力方向应包括：开发筛查工具以识别患者未满足的社会需求；设计并实施针对性的干预措施，以缓解诸如食品不安全、住房不稳、交通不便等问题；在医疗系统层面推动政策改革，确保医疗资源和服务能够公平可及，特别是针对农村和服务不足的社区。
最终，解决ESKD领域的健康差异，需要采取一种全人、全社会的视角，将个体的社会背景与其临床护理紧密结合，从而为实现更公平的健康结局铺平道路。
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