在乳腺癌治疗的“战场”上，精准识别高风险患者并给予强效武器，是决定胜负的关键。激素受体阳性、人表皮生长因子受体2阴性（HR+/HER2-）的早期乳腺癌（Early Breast Cancer, EBC）占所有病例的大约70%，其特点是远期复发风险持久。其中，腋窝淋巴结（Axillary Lymph Node, ALN）是否被癌细胞侵袭，是评估患者预后和决定后续治疗方案的核心“情报”之一。近年来，以阿贝西利（abemaciclib）为代表的细胞周期蛋白依赖性激酶4/6（Cyclin-dependent kinase 4/6, CDK4/6）抑制剂，已成功用于HR+/HER2-高危早期乳腺癌的辅助治疗，在monarchE等关键临床试验中显示出显著降低复发风险的卓越效果。
然而，随着治疗理念的更新，外科手术正朝着“降阶梯”的方向发展，即对腋窝进行更小范围的手术处理以减少并发症。这虽然有利于患者生活质量，却带来了一个棘手的难题：在更少的淋巴结样本中，如何确保不“漏掉”那些真正的高危患者？如果因为淋巴结检测不充分，导致本应接受强化辅助治疗（如阿贝西利）的患者被错误地归类为低危，就可能错失治疗良机，增加未来复发和死亡的风险。目前，临床实践中对于如何、何时评估受累的腋窝淋巴结，以及如何准确界定符合辅助CDK4/6抑制剂治疗标准的“高危”患者，尚缺乏清晰的共识和最佳实践方案。
为了解决这一临床知识空白，一项由国际乳腺癌专家团队进行的研究应运而生。该研究旨在梳理现有证据，并提供优化腋窝淋巴结检测的实用策略与推荐，以期最大化高危患者的识别率，确保精准治疗的及时实施。相关成果以专家共识的形式发表在《The Breast》期刊上。
为了形成共识，研究人员于2023年11月组织召开了一次虚拟医学顾问委员会会议。会议汇集了来自意大利、德国、西班牙、瑞士、葡萄牙、奥地利和巴西的十位乳腺癌领域专家，涵盖肿瘤内科、妇科、外科和病理学等多个专业。专家们基于最新的临床研究数据（如monarchE, NATALEE, SENOMAC, AXSANA等试验）和现行国际指南（如欧洲肿瘤内科学会ESMO、德国妇科肿瘤学组AGO、圣加仑国际共识会议SGBCC的推荐），围绕HR+/HER2-早期乳腺癌的腋窝管理现状、患者识别缺口以及优化淋巴结分期评估的策略进行了深入讨论。会议的核心目标是形成一套诊断算法和实用建议，以指导临床医生更准确地评估淋巴结状态，从而识别出适合接受辅助CDK4/6抑制剂（特别是阿贝aciclib）治疗的高危患者。形成的推荐意见和诊断算法是在现有欧洲指南框架内，结合真实世界临床实践的可行性而制定的。
当前指南与ALN检测共识
该部分通过表格形式系统回顾了ESMO、AGO、圣加仑共识以及其他主要指南（如EUSOMA、NCCN、ASCO）关于腋窝淋巴结检测和诊断的关键建议。核心结论是：前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB）是临床淋巴结阴性（cN0）患者的标准分期方法；在腋窝手术降阶梯的背景下，淋巴结状态的准确评估对于指导系统性治疗（包括CDK4/6抑制剂的使用）决策至关重要。
ALN检测的现有证据与临床背景
本部分通过详尽的表格，总结并评价了近年来在腋窝淋巴结检测领域的关键临床研究。结论包括：ACOSOG Z0011、AMAROS、SENOMAC等研究支持对部分患者采用比腋窝淋巴结清扫术（Axillary Lymph Node Dissection, ALND）更微创的腋窝策略（如SLNB或放疗）；然而，在CDK4/6抑制剂时代，完全避免ALND可能不适用于所有需要根据淋巴结状态来决定是否使用强化辅助治疗的高危患者。系统治疗试验（如monarchE, NATALEE, DAWNA-A）证实了CDK4/6抑制剂在辅助治疗中的获益，凸显了准确识别高危（尤其是淋巴结阳性）患者的重要性。
优化ALN检测的临床意义
尽管腋窝手术呈降阶梯趋势，但在某些患者亚群中，准确的腋窝分期对于指导系统性治疗（包括阿贝西利）的分配仍然必要。结论指出，临床准确的腋窝淋巴结评估可以最大程度地减少治疗不足或过度的风险，确保患者基于疾病特征接受最适当的干预。
专家小组推荐
阿贝西利疗效：monarchE试验的5年数据显示，阿贝西利联合内分泌治疗（Endocrine Therapy, ET）为HR+/HER2-高危患者带来了持续的侵入性无病生存期（Invasive Disease-Free Survival, IDFS）和远处无复发生存期（Distant Relapse-Free Survival, DRFS）获益，确立了其标准治疗地位。
阿贝西利欧洲药品管理局标签的澄清：欧洲药品管理局（European Medicines Agency, EMA）批准的阿贝西利标签中，阳性淋巴结状态的定义（临床或病理学确认）比monarchE试验入组标准更宽泛，这可能扩大了符合治疗条件的患者人群。
腋窝淋巴结检测的时机：专家一致认为，在新辅助化疗（Neoadjuvant Chemotherapy, NACT）前准确分析腋窝淋巴结状态对于评估风险和确定CDK4/6抑制剂资格至关重要。病理学确认并非总是必需，结合核心针穿刺活检（Core Needle Biopsy, CNB）和影像学评估可能已足够。
阿贝西利治疗的时机：应在诊断时或手术后尽早启动关于患者治疗路径的讨论和规划，包括临床和影像学淋巴结评估以及潜在的辅助CDK4/6抑制剂治疗。对于计划接受新辅助化疗的患者，必须在术前准确量化阳性淋巴结的数量，以评估临床风险。
影像学在ALN评估中的作用：专家倡导一种实用策略，建议结合CNB证实的1-2个淋巴结阳性与超声等影像学评估。超声是评估淋巴结结构（特别是门部-皮质比率）的最佳技术，经验丰富的操作者可通过超声以≥80%的敏感性和特异性估计潜在阳性淋巴结的数量。正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）或磁共振成像（MRI）可提供额外信息，但不作为常规诊断技术。
诊断算法：专家小组制定了一套诊断算法（见图1），旨在为临床医生提供一个实用的工具，用于准确评估患者的淋巴结状态并决定辅助CDK4/6抑制剂的资格。该算法强调需要在三个定义的时间点记录阳性腋窝淋巴结的数量：初始就诊时（治疗前）、新辅助化疗后手术前（如适用）、以及手术时。
研究结论与讨论
本研究的结论与讨论部分强调，在腋窝管理降阶梯的时代背景下，最大化腋窝淋巴结检测率以识别适合接受辅助靶向治疗的高危患者至关重要。专家推荐采用SLNB作为标准检测方法，并采用包括核心针穿刺活检、强化影像学（尤其是超声）和临床评估在内的综合微创方法，在无需进行腋窝淋巴结清扫的情况下准确定义淋巴结状态。临床诊断的阳性淋巴结足以评估阿贝西利的适用资格。至关重要的是，腋窝淋巴结评估和CDK4/6抑制剂资格判定应在患者诊疗路径的起点（理想情况是在诊断时）且治疗开始前进行。
讨论部分进一步指出，尽管微创手术和放疗技术进步，但准确评估淋巴结状态以指导强化辅助治疗（如CDK4/6抑制剂、PARP抑制剂奥拉帕利、免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗等）的需求从未改变。超声引导下的核心针穿刺活检在术前诊断腋窝淋巴结转移方面显示出良好的特异性和敏感性。同时，研究也承认全球临床实践存在差异，并指出肥胖、非传统生物标志物（如PIK3CA突变、循环肿瘤DNA等）等因素也会影响患者预后和治疗决策，未来可能需要对早期乳腺癌进行更深入的分子评估以完善高危患者的识别。
总之，通过实施这些优化腋窝淋巴结检测的推荐意见，临床医生可以增强患者风险分层，确保符合条件的HR+/HER2-高危早期乳腺癌患者获得适当的强化治疗，从而在辅助治疗阶段改善患者的治疗结局。
