在乳腺癌治疗领域，近年来涌现出一种“做减法”的潮流。对于最常见的激素受体阳性、人表皮生长因子受体2阴性（HR+/HER2-）的早期乳腺癌患者，医生们正尝试减少手术的范围和创伤，尤其是在腋窝区域。传统的标准做法——腋窝淋巴结清扫术（ALND），虽然能彻底清除可疑淋巴结，但也伴随着淋巴水肿、肩部活动受限等长期并发症的风险。如今，前哨淋巴结活检（SLNB）等更微创的手术方式已成为许多患者的首选，旨在平衡疗效与生活质量。
然而，这种旨在“减负”的“降阶梯”治疗策略，却无意中带来了一个新的难题：如何确保不“漏掉”那些真正需要加强治疗的高危患者？问题的核心在于腋窝淋巴结的状态。淋巴结是否受累、有多少个受累，是判断乳腺癌复发风险高低、并决定后续是否需要使用强化辅助治疗（如近年来革命性的CDK4/6抑制剂）的最关键指标之一。当手术范围缩小，获取的淋巴结样本自然变少，这会不会导致我们对病情的“侦察”不够全面，从而让一些高危患者错失强效药物的保护呢？尤其是在阿贝西利等CDK4/6抑制剂已被证明能显著降低高危早期乳腺癌复发风险、成为标准治疗的今天，精准识别出这些合格的患者变得比以往任何时候都更加紧迫。
为了解答这一临床实践中涌现出的新矛盾，一个由乳腺肿瘤学、外科学、病理学等多学科国际专家组成的顾问委员会于2023年11月召开会议。他们深入探讨了在腋窝管理不断演变的大背景下，如何优化淋巴结评估策略，以确保不错过任何一位可能从强化治疗中受益的高危患者。这项共识性研究旨在弥合知识空白，为全球临床医生提供清晰的实践指导，其成果总结发表于《The Breast》期刊。
为形成此次共识，专家小组主要采用了文献回顾与专家审议相结合的方法。小组成员首先系统回顾了关于腋窝淋巴结管理的现有关键临床研究证据（如monarchE, SENOMAC, ACOSOG Z0011等试验）和最新国际临床实践指南（如ESMO、AGO、圣加仑共识等）。在此基础上，通过虚拟会议进行深度讨论，聚焦于HR+/HER2-早期乳腺癌患者腋窝淋巴结评估的时机、方法以及其对CDK4/6抑制剂资格判定的影响。最终，基于讨论结果，小组共同制定了一份旨在最大化淋巴结检出率、指导治疗决策的临床诊断算法。
当前指南与共识
专家小组指出，目前欧洲及巴西临床实践广泛遵循欧洲内科肿瘤学会（ESMO）和德国妇科肿瘤小组（AGO）的指南，圣加仑国际共识会议也设定了重要的全球护理标准。这些指南普遍推荐对临床淋巴结阴性（cN0）患者采用前哨淋巴结活检（SLNB）作为标准分期方法，因其相较于ALND并发症更少。对于SLNB阳性但受累淋巴结有限（如1-2个）的患者，通常无需进一步腋窝手术。而在新辅助治疗（NACT）后，靶向腋窝淋巴结清扫（TAD）等技术正被探索用于评估腋窝状态。
当前证据与临床背景
多项重要临床试验为腋窝手术降级提供了支持。例如，ACOSOG Z0011和AMAROS试验表明，对于符合特定条件的患者，省略ALND或采用腋窝放疗并不影响长期生存。SENOMAC试验进一步证实，对于1-2个前哨淋巴结宏转移的临床淋巴结阴性患者，省略补充性ALND非劣效于更广泛的手术。然而，专家也提醒，这些历史试验中的手术和放疗技术与当今相比已有显著进步，其报告的并发症发生率可能被高估。同时，像monarchE这样的系统性治疗试验确立了阿贝西利辅助治疗对高危患者的显著获益，凸显了精准淋巴结分期的极端重要性。
优化ALN检测的临床意义
尽管手术在降级，但准确的腋窝淋巴结评估对于指导系统性治疗（如使用CDK4/6抑制剂）至关重要。ESMO、AGO等指南均强力推荐阿贝西利用于HR+/HER2-、淋巴结阳性高危早期乳腺癌患者。因此，优化检测策略旨在最小化治疗不足或过度的风险，确保患者基于准确的疾病特征接受最合适的干预。
专家小组建议
专家小组提出了一系列核心建议，旨在弥合临床试验入组标准、药品说明书与真实世界实践之间的差距。
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阿贝西利疗效与标签澄清：monarchE试验的5年数据坚实支持阿贝西利联合内分泌治疗（ET）作为高危患者的标准辅助治疗。需注意的是，欧盟批准的阿贝西利说明书对“阳性淋巴结状态”的定义（临床或病理确认）比monarchE试验的入选标准（强调病理确认）更为宽泛，这可能在临床实践中扩大了符合治疗条件患者的范围。
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腋窝淋巴结检测时机：淋巴结状态的评估必须尽早进行，最好在诊断时、开始任何新辅助治疗之前。这不仅包括通过穿刺活检（如空芯针活检，CNB）获得病理确认，临床检查和影像学评估也至关重要。患者的治疗资格应基于诊断时的高危特征确定，而不应受后续新辅助治疗反应的影响。
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影像学在ALN评估中的作用：超声是评估腋窝淋巴结的首选影像学工具。经验丰富的操作者通过超声评估淋巴结形态（如皮质-髓质比例）来推测阳性淋巴结数量，具有较高的敏感性和特异性。专家提倡一种务实的策略：结合一两个淋巴结的CNB病理阳性结果，以及超声和临床触诊的评估，即可综合判断淋巴结受累情况，无需对每个可疑淋巴结都进行病理穿刺。
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诊断算法：为指导临床实践，专家小组制定了一套诊断算法。该算法强调，应在三个关键时间点记录阳性腋窝淋巴结的数量：初始诊断时、新辅助化疗后手术前（如适用）、以及手术时。这有助于在整个治疗过程中持续、准确地评估患者风险与治疗资格。
结论与讨论
专家共识强调，在腋窝管理降阶梯的时代，最大限度地提高淋巴结检出率以识别高危患者，是优化早期乳腺癌辅助治疗的关键。通过采纳超声引导下空芯针活检、强化影像学评估和临床检查等侵入性较小的综合性方法，可以在不需要进行ALND的情况下，足够准确地定义淋巴结状态，从而指导治疗决策。专家特别指出，对于评估阿贝西利治疗资格而言，临床诊断的淋巴结阳性即已足够。
然而，全球范围内在实践、影像学专业水平、治疗可及性方面存在差异。此外，肥胖等合并症以及循环肿瘤DNA（ctDNA）等新兴生物标志物也可能影响患者预后，提示未来需要更个体化的风险分层策略。
总之，这项国际共识为临床医生提供了一条清晰路径：在积极拥抱微创手术、减轻患者短期痛苦的同时，必须利用一切可及的评估手段（尤其是超声），在治疗伊始就对腋窝淋巴结进行最充分的“侦查”，确保每一位高危患者都不会被遗漏，都能获得像CDK4/6抑制剂这样能改变疾病进程的强效保护，最终实现生存获益的最大化。
