血液系统恶性肿瘤（HM）患者因疾病本身及治疗带来的免疫抑制，极易发生感染，严重影响生存质量与预后。为预防感染，临床上常为这类患者，特别是因疾病导致低丙种球蛋白血症的患者，使用免疫球蛋白（Ig）进行替代治疗。免疫球蛋白是一种昂贵的血浆衍生制品，在澳大利亚，仅Ig药品本身在2022/2023年度的花费就高达9.157亿澳元，占据了全国血液预算的60%，其中HM继发的低丙种球蛋白血症是首要使用指征。然而，关于Ig相比于不使用Ig在预防感染和改善生存方面是否明确有效，现有证据尚不充分，其成本效益也存在不确定性。
目前，Ig主要有两种给药方式：一种是静脉注射（IVIg），通常每四周一次在医院进行；另一种是皮下注射（SCIg），由患者每周一次在家中自行给药。两种方式在有效性上被认为相当。理论上，在家进行的SCIg治疗可以减少患者往返医院的奔波，甚至可能因其避免了部分院内资源消耗而更具成本效益。在一些针对原发性免疫缺陷病的研究中，也提示SCIg可能比IVIg成本更低。然而，在澳大利亚的HM患者中，SCIg的采纳速度缓慢，仅有13%的Ig使用者选择SCIg。推动SCIg应用的两个关键因素正是其相对于IVIg的成本效益，以及为医院和卫生系统带来的潜在成本节约。但问题在于，在HM患者群体中，这两种给药方式的确切总成本——包括药品、耗材、设备和院内管理等所有相关费用——究竟如何？哪一种更具经济性？此前缺乏高质量的成本核算研究，使得这一关键问题悬而未决。尤其是在澳大利亚的特定医疗体系和定价环境下，已有的零星研究样本量小、方法局限，结论难以推广。为了填补这一知识空白，为临床决策、卫生资源配置和药品政策制定提供坚实的数据基础，一项精准的成本比较研究势在必行。
为准确解答上述问题，来自莫纳什医学中心等机构的研究团队在《Supportive Care in Cancer》上发表了一项创新性研究。他们没有采用传统的粗略估算，而是引入了一种更为精细准确的成本核算方法——时间驱动的作业成本法（TDABC）。TDABC的核心在于通过绘制详细的治疗流程地图，精确测量每一步骤所消耗的资源（人员时间、物料、设备）及其单位成本，从而汇总出某项医疗服务的真实直接成本。这种方法如同为治疗过程做了一次全面的“财务CT扫描”，能够揭示隐藏在各个细节中的成本驱动因素。
研究人员在2023年对澳大利亚墨尔本一家大型大学附属医院（Monash Medical Centre）内所有接受IVIg或SCIg治疗的HM患者相关活动进行了前瞻性数据收集。他们绘制了涵盖从专科医生开具处方、药品申领配送、药房/血库调剂、护士培训（针对SCIg）、患者输注/注射到后续复查的完整治疗路径图，共计32个详细流程，并汇总成IVIg和SCIg两条主流程图。通过直接观察、记录工作人员时间、收集资源使用数据（包括Ig药品、消耗品、设备）以及咨询各部门专家确定流程发生概率，研究人员建立了一个基于真实世界流程的微观成本模型。该模型假设患者完全遵医嘱治疗（IVIg每年13次，SCIg每年52次），并从医疗卫生体系角度，比较了两种治疗方案下，每名患者一年的总直接成本。分析特别考虑了两种Ig药品定价场景：一是使用公开的BloodNet价格（不含政府血浆分馏成本）；二是采用澳大利亚国家血液局（NBA）提供的包含血浆分馏成本的加权平均价格（假设IVIg与SCIg每克成本相同）。
研究结果
患者与药品使用情况
2023年，该中心共有60名患者接受IVIg治疗，总计484次输注；25名患者接受SCIg治疗，总计669次输注（含34次院内培训）。IVIg患者每次输注平均剂量为30.5克，SCIg患者每次注射平均剂量为8.7克。按年治疗频率折算，IVIg患者年均剂量为396.5克，而SCIg患者为452.4克，SCIg的年总使用剂量更高。所有SCIg产品均为进口，而IVIg产品中有33.3%为进口。
治疗流程与成本构成
主流程图清晰展示了IVIg和SCIg治疗路径的差异。SCIg流程在开始时多了加入SCIg项目的步骤，药品调剂需经血库到药房的额外环节，并且有专门的SCIg护士角色。对于继续治疗的患者，SCIg流程始于定期复查或申领药品/耗材，而IVIg则可能始于专科复诊或血库直接向输液单元发药。
具体到每个流程的成本，例如一次IVIg输注（含准备和输注）的流程成本仅为51.5澳元，但因每年进行13次，其年成本贡献为467.6澳元。值得注意的是，研究人员测量的是与输注直接相关的医护人员活动时间，而非患者占用椅位的总时间。
TDABC模型结果：年度总成本比较
在包含Ig药品成本和SCIg家庭耗材的总直接成本模型中，无论是使用公开价格还是包含分馏成本的均一价格，SCIg的年度人均总成本均显著高于IVIg。
• 场景一（公开价格） ：IVIg加权年均成本为25,953澳元，SCIg为35,889澳元，IVIg比SCIg每年每患者节省9,936澳元。
• 场景二（均一价格，含分馏成本） ：IVIg年均成本为43,202澳元，SCIg为48,989澳元（加权平均），IVIg比SCIg每年每患者节省5,787澳元。
成本驱动因素分析显示，Ig药品费用是绝对的主导，在均一价格场景下，占据了IVIg总成本的96.8%和SCIg总成本的97.4%。尽管SCIg的院内管理成本（342澳元/年）远低于IVIg（1361澳元/年），节省了1019澳元，但这完全被其更高的年度药品成本所抵消。SCIg药品成本更高的主要原因有两个：一是公开价格下SCIg每克成本更高（因全部为进口产品）；二是即使假设每克成本相同，SCIg患者更高的年均使用剂量也导致了更高的年度药品总支出。
敏感性分析
确定性敏感性分析（以均一价格场景为保守模型）进一步确认，SCIg药品成本是模型最主要的驱动因素。若SCIg药品成本上涨30%，IVIg的成本优势将扩大至每年20,071澳元；若SCIg药品成本下降30%，则SCIg将变得比IVIg每年便宜8,540澳元。即使考虑IVIg输注所占用的“空闲输液椅”的间接医院成本（机会成本），IVIg仍然比SCIg每年节省1,471澳元。而Ig剂量、SCIg耗材与泵的成本、新老患者比例变化等因素对成本差异的影响相对较小。另一项基于实际观察利用模式（非完全遵医嘱）的分析显示，对于新患者，由于治疗起始时间不同导致第一年治疗次数较少，SCIg可能暂时显示出成本优势（便宜1,779澳元）；但对于持续治疗的患者，IVIg仍具成本优势（便宜6,544澳元）。
研究结论与意义
本研究首次将TDABC这一精细成本核算方法应用于HM患者Ig治疗的成本评估，清晰地表明：从澳大利亚医疗卫生体系的直接成本角度看，接受SCIg治疗患者的年均直接成本高于接受IVIg治疗的患者，尽管IVIg的院内给药成本更高。 这一结论的核心原因在于SCIg更高的年度药品总成本，这由其更高的每克产品价格（在当前定价体系下）和/或更高的年均使用剂量共同导致。微观成本分析证实，与巨额的Ig药品费用相比，给药相关的管理成本微不足道，占比不足5%。
这一发现具有重要的政策与实践意义。它挑战了“家庭自我给药必然更节省医疗系统总成本”的直觉，揭示了在评估治疗模式转变时，全面、精准核算总成本的必要性。对于医院管理者而言，虽然推广SCIg可以降低院内管理成本和输液椅压力，但对于作为Ig支付方的国家血液局（代表澳大利亚卫生部）而言，在现行定价下，这可能意味着更高的药品支出。因此，若无SCIg产品价格的调整，从IVIg转向SCIg对公共卫生系统带来的总成本节约将非常有限，甚至可能增加总支出。
研究结果可为药品定价谈判提供关键证据。与一些欧洲国家的研究（显示SCIg每克成本低于或与IVIg持平）不同，本研究表明在澳大利亚当前定价结构下，SCIg的经济性劣势主要源于产品定价。这提示政策制定者和支付方在与制药企业谈判时，有必要将SCIg的定价与IVIg挂钩，甚至寻求更优惠的价格，以真正释放SCIg在便利患者、减轻医院负担方面的潜力，同时不增加系统总成本。
研究的优势在于采用了TDABC方法，真实、透明地反映了资源消耗，其详尽的流程与成本数据可供其他医疗机构和卫生体系参考比对，有助于促进多学科协作以优化医疗流程。当然，研究也存在局限，如单中心设计、未包含患者间接成本（如交通、误工）等。将这些社会成本纳入考量可能会缩小两种方案的成本差距，甚至改变评价结论，凸显SCIg的社会价值，这值得未来研究进一步探索。
综上所述，这项研究为优化血液系统恶性肿瘤患者的免疫球蛋白治疗策略提供了坚实的药物经济学证据。它强调，在推动以患者为中心、更便利的家庭治疗时，必须辅以科学的成本分析和合理的定价政策，才能确保医疗创新在提升患者体验的同时，也能实现卫生资源的可持续利用。
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