癌症，作为全球主要的公共卫生挑战，其发病率和死亡率居高不下。据世界卫生组织估计，2022年全球有近2000万新发癌症病例和970万癌症相关死亡。到2050年，全球癌症发病率预计将上升超过75%，而东欧地区的负担尤为沉重。在这一严峻背景下，一个更令人担忧的趋势正在显现：早发癌症（指诊断年龄<50岁的癌症）在全球范围内呈上升趋势，尤其在乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌、甲状腺癌和肺癌中。这些问题凸显了深入监测和评估特定地区癌症趋势的紧迫性。为了解萨拉热窝州（波斯尼亚和黑塞哥维那的一个行政区划）的癌症负担演变，特别是考虑到COVID-19疫情对医疗系统的冲击以及近年来的筛查项目，一项题为“Trends in cancer prevalence, incidence and mortality in Sarajevo canton, 2019–2024”的研究对当地2019至2024年的癌症数据进行了全面分析，相关成果发表在《Discover Public Health》上。
研究方法
本研究为一项基于人群的描述性研究，数据来源于萨拉热窝州公共卫生研究所维护的基于人口的癌症登记系统。该系统依据联邦法律，强制要求所有公共和私营医疗机构上报新诊断的癌症病例。研究分析了2019年至2024年间萨拉热窝州全体居民（2024年约421,531人）的癌症数据。主要计算了粗发病率、患病率（年末存活的既往癌症确诊人数除以年中人口）和癌症特异性死亡率（官方死亡证明中将癌症记录为根本死因的死亡），均以每10万人口表示。对于乳腺癌、宫颈癌、前列腺癌等性别特异性癌症，则使用相应的性别特异性人口作为分母。研究还计算了年龄<50岁人群的癌症比例，以评估早发癌负担。通过描述性分析和计算年度百分比变化（Annual Percent Change, APC）评估时间趋势，并计算了死亡率/发病率比率（Mortality/Incidence ratio, M/I）来评估不同癌症的致死风险和可能的诊断延迟情况。
研究结果
1. 患病率
癌症患病率（即在特定时间点存活的癌症患者比例）在观察期内波动明显。从2020年的776.9/10万升至2023年的峰值1235.1/10万，随后在2024年回落至943.0/10万。乳腺癌是患病率最高的癌症，其患病率从2019年的248.8/10万增至2023年的443.3/10万。宫颈癌患病率在同期增长了一倍以上。肺癌患病率同样显著上升，但前列腺癌患病率的增加则相对温和。
2. 死亡率
总体癌症死亡率呈下降趋势，从2020年的274.5/10万降至2024年的239.8/10万。呼吸道癌症（主要是肺癌）一直是主要的癌症死亡原因，但其死亡率呈下降趋势。消化系统癌症是第二大死亡原因，其中结直肠癌死亡率保持高位，但APC分析显示其死亡率有显著的年均下降（-7.6%，p =0.038）。肺癌死亡率虽有较大年均降幅（-8.6%），但因2023年的短暂剧增导致趋势未达统计学显著性（p =0.102）。前列腺癌死亡率则显示出显著的年度下降趋势（APC -3.8%，p =0.004）。乳腺癌和宫颈癌的死亡率则基本保持稳定。
3. 发病率
癌症发病率变化动态反映了疫情相关诊断不足和筛查活动增强的综合影响。在2020年和2021年，几乎所有主要癌症部位的新发病例均出现显著下降，例如2021年乳腺癌发病率较2019年下降了49.7%，结直肠癌下降了56.9%，肺癌下降了40.6%，这被认为是疫情期间医疗服务中断所致。2022年后，随着大规模机会性筛查的开展，发病率开始恢复。其中，前列腺癌发病率在2022年后急剧上升并持续保持高位，这主要归因于基于前列腺特异性抗原（Prostate-Specific Antigen, PSA）的机会性筛查增加。宫颈癌发病率也呈上升趋势。相反，肺癌发病率在研究期间下降了一半以上，显示出显著的年度下降趋势（APC -24.7%，p =0.006）。
4. 50岁以下人群的癌症发病率
早发癌症（<50岁）在不同癌症类型中占比差异很大。睾丸癌的早发比例最高（74-100%），其次是甲状腺癌（14-62%）、乳腺癌（24-35%）和宫颈癌（24-43%）。结直肠癌和肺癌的早发比例较低但存在波动。前列腺癌和膀胱癌则主要影响老年人，<50岁病例占比低于5%。
5. 死亡率/发病率比率
死亡率/发病率比率（M/I）反映了癌症的致死风险。肺癌的M/I比率最高，在2024年甚至超过了6.0，表明其极高的致死率和可能的晚期诊断。结直肠癌的M/I比率也持续处于高位（约1.5-3.5），表明早期检测不理想。相比之下，前列腺癌和膀胱癌的M/I比率较低且随时间改善，反映了相对较好的生存状况。
6. COVID-19大流行对死亡率和发病率的影响
疫情导致2020-2021年新诊断癌症病例大幅减少，但这种发病率的下降并未伴随死亡率的相应下降，导致M/I比率在疫情期间急剧上升，这表明存在大量的诊断延迟和漏诊，而非真正的癌症负担减少。随着医疗服务恢复，2022年后发病率出现“追赶效应”。
7. 机会性筛查活动的影响
萨拉热窝州在2022年至2024年间开展了大规模机会性筛查活动，筛查人数逐年增加。这些筛查活动与多种癌症（如乳腺癌、前列腺癌）发病率的“追赶”或上升相关，特别是在疫情后。然而，尽管2024年将肺癌筛查纳入项目，其发病率仍比疫情前水平低70-75%，表明在缺乏结构化低剂量CT（Computed Tomography, CT）协议的情况下，机会性肺癌筛查效果有限。
结论与讨论
萨拉热窝州在2019-2024年间经历了一个复杂的癌症流行病学转型：总体癌症患病率上升，而死亡率则持续下降。这种看似矛盾的趋势背后，是近期启动的结构化预防和筛查项目（针对肺癌、宫颈癌、前列腺癌、黑色素瘤、结直肠癌和乳腺癌）增加了病例检测和登记，同时治疗方法的进步也可能改善了患者预后。研究结果与欧洲整体的癌症死亡率下降趋势一致，但同时也凸显了东欧地区在癌症结局方面仍落后于西欧的现实差距。
研究特别关注了早发癌症（<50岁）负担的上升，这包括了乳腺癌、结直肠癌、甲状腺癌和宫颈癌发病率的增加。这一全球性趋势提示，有必要重新评估针对年轻人群的筛查政策和预防策略。例如，结直肠癌在年轻人中的发病率上升，呼应了欧洲范围内的观察结果，提示应考虑降低结直肠癌筛查的年龄阈值。
具体到癌症类型，前列腺癌发病率的急剧上升（2022-2023年）主要归因于PSA机会性检测的扩大，这更可能反映了检测强度的增加而非疾病真实发生率的增长，其相对稳定的死亡率也支持了这一观点。宫颈癌发病率的上升趋势，则与HPV（人乳头瘤病毒，Human Papillomavirus）疫苗接种在当地的起步较晚（2023年才开始）有关，预计其对发病率的显著影响要到2030年代早期才会显现，强调了在推广疫苗接种的同时维持高质量筛查的重要性。
该研究基于法律授权的、覆盖全人群的报告系统，数据全面可靠，能够真实反映疫情期间的诊断中断及其后的恢复模式，并捕捉了机会性筛查活动与癌症检测变化之间的时间关联。然而，研究也存在一些局限性，包括对强制性报告数据的依赖可能存在的报告延迟或漏报、死亡证明编码的潜在差异、机会性筛查的非人口基属性难以精确量化其影响，以及相对较短的时间序列（少于8-10年）限制了得出确切因果结论的能力。
总之，萨拉热窝州的癌症状况揭示了其医疗系统在压力和转型中的状态。疫情期间的诊断中断和随后筛查推动的检测恢复，凸显了早期发现的未满足需求以及有针对性的公共卫生行动在恢复诊断活动方面的能力。然而，肺癌和结直肠癌的持续高死亡率，以及年轻人群中恶性肿瘤诊断比例的上升，表明主要的挑战依然存在。为了降低未来的死亡率并将诊断推向更早阶段，萨拉热窝州需要扩大结构化、基于人群的筛查，现代化诊断路径，并加强循证肿瘤治疗的普及。加强癌症登记和报告的连续性，对于指导这些干预措施和监测其影响至关重要。
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