在美国，尽管医疗支出高昂，但医疗不平等现象日益严峻，最富与最贫困人群间的预期寿命差距持续扩大。缺乏医疗保险与获得高质量、可负担的癌症预防和治疗服务的机会减少密切相关。结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）作为美国第三大常见癌症，其治疗结局鲜明地反映了这些不平等。先前研究表明，无保险患者往往诊断更晚，更常需要急诊手术，且总体生存率较低。然而，保险状况对接受手术治疗的CRC患者院内死亡风险的具体影响，尤其是在控制其他混杂因素后，仍需进一步阐明。为了揭示医疗不平等，一项基于大型全国性数据库的研究应运而生，旨在比较私人保险、医疗补助（Medicaid）和无保险患者在接受结直肠癌手术后的结局差异。
本研究是一项回顾性观察性研究，数据来源于美国医疗保健成本与利用项目（Healthcare Cost and Utilization Project, HCUP）下的全国住院患者样本（Nationwide Inpatient Sample, NIS）数据库，覆盖2005年至2014年。研究纳入年龄在18至65岁之间、主要诊断为结肠癌并接受结肠切除术的患者。主要研究变量为保险状态（私人保险、医疗补助、无保险），主要结局指标为院内术后死亡。统计方法上，研究使用Cox比例风险模型，在全队列及低合并症亚组中分析保险状态与死亡风险的关联，并对医院进行了分层以控制聚类效应。研究遵循了加强流行病学中观察性研究报告（STROBE）指南。
研究结果
队列特征
研究共纳入301,304例患者。其中，79.0%拥有私人保险，13.4%为医疗补助覆盖，7.6%无保险。大多数患者为白人（71.6%），其次为非裔美国人（12.6%）、西班牙裔（8.4%）、亚裔/太平洋岛民（3.8%）和美国原住民（0.5%）。55.4%的病例发生在教学医院。大多数手术为开腹手术（82.4%），36.0%的患者表现为淋巴结阳性/转移性疾病。
未调整的死亡率分析
在未调整的分析中，私人保险患者的死亡率为0.7%，医疗补助患者为1.5%，而无保险患者高达2.1%，差异具有统计学意义。在低合并症亚组中，死亡率同样呈现阶梯式差异：私人保险0.3%，医疗补助0.9%，无保险1.1%。
调整后的死亡风险
在多变量Cox回归分析中，与私人保险患者相比：
• 在全队列中，无保险患者的死亡风险显著更高（风险比HR， 1.60；95%置信区间CI 1.24–2.07）。
• 在低合并症亚组中，无保险患者的死亡风险进一步升高（HR, 2.12; 95% CI 1.42–3.15）。
• 在低合并症且入住城市教学医院的亚组中，无保险患者的死亡风险最高（HR, 2.28; 95% CI 1.25–4.16）。
• 在所有分析中，医疗补助患者与私人保险患者之间的死亡风险均无显著差异。
讨论与结论
本研究证实，在美国，接受结肠癌切除术的无保险患者，其院内死亡率显著高于拥有私人保险的患者。这种差异在调整了人口统计学、社会经济、医院特征、疾病分期、手术类型和术后并发症后依然存在，且在低合并症患者和城市教学医院的患者亚组中更为突出。相反，医疗补助患者的死亡率与私人保险患者无显著差异。
无保险患者死亡率更高的原因可能是多方面的，包括获得护理的机会有限、护理延迟或护理质量欠佳。尽管本研究通过分析低合并症亚组试图控制基线健康状况的差异，但结果差异依然显著，说明健康状况差异并非导致死亡率差异的全部原因。研究也指出，无保险患者可能更晚就诊，更常以急诊形式入院并接受紧急手术，这些因素都可能影响预后。
这项研究的优势在于大样本量和使用了医院分层分析。然而，也存在一些局限性，例如难以准确评估无保险患者的真实合并症、仅关注院内死亡率而忽略了出院后死亡、部分无保险患者可能在住院期间加入医疗补助而被归类，以及缺乏从诊断到手术的时间数据等。
研究意义
该研究结果凸显了医疗保险覆盖在改善手术结局和促进健康公平中的关键作用。无保险状态与更高的术后死亡风险相关，这不仅存在于结直肠癌，也在乳腺癌、肺切除术后、胃肠道手术后及冠状动脉旁路移植术（CABG）等多种疾病和手术中得到印证。尽管《平价医疗法案》（Affordable Care Act）已为数千万此前无保险的美国人提供了保障，但美国仍有大量无保险人群面临更高的医疗风险和不良结局。因此，研究呼吁需要进一步的政策干预和医疗改革，以扩大保险覆盖范围，减少在获得及时、高质量外科护理方面的不平等，最终降低可避免的死亡，保障每个人的健康权利。
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