**摘要（通俗语言总结）**
肠易激综合症（IBS）是一种影响肠道与大脑相互作用的疾病，其症状包括腹痛，并伴有排便形态或频率的改变。全球范围内，IBS的患病率约为4%，该疾病对患者的生活质量和社会功能有着显著影响。以色列神经胃肠病学与动力学会的多学科工作组评估了所有经过验证的IBS管理方法，旨在为全科医生以及成人和儿童胃肠病专家制定一份基于证据的IBS管理指南。这份指南全面介绍了各种治疗选择，包括患者教育（针对特定国家或地区的情况）、饮食调整（特别是低FODMAP饮食）、解痉药物、益生菌、抗生素（如利福昔明）、促分泌剂（如利那洛肽）、神经调节剂、心理疗法（包括认知行为疗法和针对肠道的催眠疗法）以及补充医学方法。同时，也强调了建立积极医患沟通的重要性，这种沟通应基于治疗伙伴关系，并实施生物-心理-社会模型。此外，还制定了一套结合了多种当地可用治疗手段的结构化治疗方案。我们希望这份指南能为以色列及其他国家的IBS管理提供实用且最新的参考依据。
**常见问题解答**
1. **什么是肠易激综合症（IBS）？**
IBS是一种影响肠道与大脑相互作用的疾病，全球患病率约为4%，对患者的生活质量和社会功能有重大影响。该疾病可影响整个消化系统，从吞咽困难到排便障碍。其主要临床表现为腹痛，伴随排便形态或频率的变化。
2. **IBS的流行情况如何？**
根据罗马基金会全球流行病学研究，全球IBS的患病率为4.1%，女性患病率高于男性（5.2% vs 2.9%）。
3. **IBS的病因是什么？**
IBS的病因尚未完全明确，但可能与肠道与大脑之间的通讯障碍（由于疼痛调节机制异常）、内脏高敏感性、中枢处理能力受损、肠道菌群失衡以及黏膜和免疫功能紊乱有关。
4. **IBS的治疗方案有哪些？**
推荐的治疗方法包括患者教育、饮食调整（如低FODMAP饮食）、解痉药物、益生菌、抗生素、促分泌剂、神经调节剂、心理疗法和补充医学。
5. **医患沟通的重要性是什么？**
建立基于信任和合作的医患关系至关重要，这有助于提高治疗效果。
6. **为什么治疗IBS很重要？**
有效的治疗方案对患者的医疗、生活和经济状况都有积极影响。同时，盆底功能障碍常与IBS症状重叠，因此了解这种关联对诊断和治疗也很重要。
**如何与IBS患者沟通？**
医生应采用生物-心理-社会模型，通过倾听、解释、解释病理生理机制、建立信任关系等方式与患者建立良好的沟通。治疗目标应是改善患者的生活质量，而非完全治愈疾病。
**结论**
这份来自以色列神经胃肠病学与动力学会的指南总结了当前关于IBS管理的最新证据，为医生提供了实用且基于证据的临床建议。我们希望这份指南能帮助医生更好地应对IBS患者，提升患者和医生的满意度，减少医生的职业倦怠感。潜在的机制仍然不清楚，目前主要有两种假设：一种是未完全分解的麸质引发了自身的免疫系统反应；另一种是避免摄入麸质的同时，也减少了可能导致症状的果聚糖和凝集素的摄入。由于缺乏明确的生物标志物来诊断非乳糜泻性麸质敏感（NCGS），诊断完全依赖于患者的自我报告。18,19 健康的非乳糜泻患者如果避免摄入麸质，可能会导致微生物群的组成和功能发生有害变化。20,21
基于证据的主要饮食调整方法如下：
**低FODMAP饮食**：FODMAPs（可发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇）是一类在小肠中消化和吸收不良的碳水化合物。这些碳水化合物会在结肠中被细菌消化和发酵，从而通过三种主要机制引发肠易激综合症（IBS）症状：
1. **肠腔渗透压升高**，导致水分进入结肠腔内，引起腹泻。22
2. **肠道产气过多**，导致腹胀。23
3. **微生物群失衡**，即微生物群组成改变，使得抗炎细菌的数量减少。24
2016年至2018年间发表的多项综合研究（包括荟萃分析、对照研究和前瞻性队列研究）发现，低FODMAP饮食在3至6周内能够改善IBS患者的排便频率和粪便性状，减轻腹痛、腹胀和腹泻症状。11,25,26 关于长期疗效的证据较为有限。然而，2020年的一项针对120名IBS患者的研究显示，在重新引入食物后3个月甚至6个月，症状仍能持续改善。27 最近的一项随机对照试验（RCT）招募了460名IBS患者，发现使用智能手机应用程序进行自我管理的FODMAP饮食比奥替洛宁溴化物更有效。28
根据现有数据，这种饮食方法推荐用于伴有腹泻（IBS-D）或腹泻兼便秘（IBS-M）的IBS患者。但由于低FODMAP饮食的限制性较强且难以遵循，以及可能引发微生物群失衡的风险，人们提出了几种“更温和”的治疗策略：
- **逐步调整法**：先从宽松的饮食限制开始，根据症状逐渐增加限制。
- **从经典低FODMAP饮食开始法**：先采用经典低FODMAP饮食，然后根据症状反应逐步重新引入某些食物。
- **温和FODMAP法**：采用较宽松的指导原则，允许摄入更多FODMAP，可能更适合有进食障碍、孕妇或儿童等特殊人群。30
关于如何实施这种饮食的英文资源在线上很容易找到（例如：www.monashfodmap.com, www.myginutrition.com）。然而，如果没有经验丰富的临床营养师的指导，成功率和长期坚持的难度会显著增加。10
**增加膳食纤维摄入**是IBS治疗的常见方法，但其对症状缓解的有效性仍存在争议。一项对17项干预性研究的文献综述显示，纤维摄入总体上对症状改善效果不明显（未区分IBS类型或具体症状）。不过，两项荟萃分析发现可溶性纤维有益于症状改善，而不溶性纤维则无效。31,32 根据我们的经验，对于伴有便秘（IBS-C）的IBS患者，添加可溶性纤维可能有助于改善排便频率和粪便性状，而不会加重其他症状。
**地中海饮食（MedDiet）**：地中海饮食以高摄入蔬菜、水果、坚果、豆类、全谷物、鱼类和橄榄油为特点，并适量饮用红酒。大量观察性和干预性研究证实地中海饮食对健康有益，可降低多种慢性疾病的风险，包括心脏病、血脂异常和高血压。一项随机对照试验发现，坚持地中海饮食可显著改善IBS症状（改善率为83%，而对照组为37%）。33 另一项研究显示，地中海饮食有助于改善肠道微生物群，从而改善IBS症状和生活质量。34 然而，该饮食中的某些成分（可能富含FODMAP）可能会加重IBS患者的症状，因此需要个性化调整。35
总之，个性化的地中海饮食似乎是IBS的合理治疗选择。饮食干预是IBS治疗的重要组成部分，全面的饮食评估（包括营养和行为方面）能提供宝贵信息，有助于提升治疗效果。医生和营养师之间的早期合作和一致的信息传递能产生协同效应，提高治疗成功率。
**要点：**
- “我们的饮食方式”与“我们吃什么”同样重要。正确的饮食行为对IBS症状有显著影响。
- 低FODMAP饮食对伴有腹泻（IBS-D）或混合类型（IBS-M）的IBS患者有效且推荐使用。
- 消除和重新引入富含FODMAP的食物是一个复杂的过程，需要个性化调整。
- 对于伴有便秘（IBS-C）的IBS患者，添加可溶性膳食纤维可能有助于改善排便频率和粪便性状。
- 个性化的地中海饮食似乎是IBS的合理治疗选择。
**益生菌、抗生素和粪便移植在IBS中的治疗作用**：
胃肠道微生物群的组成在IBS发病机制中起关键作用。36 微生物群失衡会导致肠道通透性增加、微炎症、疼痛阈值降低和肠道运动功能改变。37 在IBS中，通常观察到促炎细菌（如肠杆菌科）增多，而有益细菌（如乳酸菌和双歧杆菌）减少。38 因此，微生物群调节成为IBS的治疗靶点。
**益生菌**：益生菌旨在优化肠道微生物群组成，改善IBS相关症状。益生菌有单菌株和多菌株组合制剂两种形式。虽然人们认为多种菌株能通过更广泛的作用范围或协同效应提高疗效，但两项综述未找到确凿证据支持这一观点。因此，选择合适的益生菌制剂应基于疗效而非菌株数量。一项针对48名患者的对照临床试验显示，De Simone配方（曾用名VSL#3）仅改善了腹胀症状。39 另一项使用以色列生产的Vivomixx的多菌株制剂在107名IBS女性患者中未显示出优于安慰剂的疗效。40 尽管如此，一项荟萃分析发现多种益生菌相比安慰剂能改善腹痛、腹胀等症状，并具有较高的安全性。41 国际胃肠病学协会（包括加拿大、美国和韩国协会）推荐益生菌用于治疗伴有腹泻（IBS-D）的IBS，但其他协会不支持其使用。45
**结论：**
关于益生菌在IBS中的使用仍存在争议，需要更多高质量的随机对照试验。鉴于益生菌的高安全性，对于伴有腹泻、腹胀的患者，尝试性治疗可能是可行的。目前以色列尚未有推荐的具体益生菌制剂。
**抗生素**：利福昔明是一种不可吸收的广谱抗生素，具有高胃肠道选择性且安全性良好。其使用原理是调整肠道微生物群组成，从而改善IBS症状。两项多中心对照研究（TARGET 1和TARGET 2）显示，利福昔明可显著缓解症状（治疗组30天后症状改善率为40.7%，对照组为31.7%，P<0.001），且无显著副作用。后续研究显示，部分患者的症状改善仅持续了一周。一项针对对利福昔明有反应的患者的随访研究显示，重新使用利福昔明仍有效。46
**粪便移植**：粪便移植是将健康捐赠者的粪便转移到患者肠道中。其原理也是通过调整肠道微生物群来改善IBS症状。尽管部分研究显示粪便移植有效，但其他研究未证实其优于安慰剂。48,49 在以色列，粪便移植目前仅被批准用于治疗复发性艰难梭菌感染，尚未纳入国际治疗指南。
**对症治疗**：对症治疗旨在缓解主要症状。治疗可以是长期的（如便秘或慢性腹泻）或短期的（如腹痛）。这些药物主要用于缓解急性发作。虽然一些药物（如薄荷油和聚乙二醇3350）有明确的使用依据，但其他药物（如罂粟碱）的支持证据较弱。值得注意的是，美国胃肠病学协会的当前指南未将其纳入推荐清单（薄荷油除外）。50 这一决定基于三个原因：
1. 许多此类药物在美国不可获得；
2. 一些旧药物的研究质量低于当前药物批准标准；
3. 最新的IBS药物研究的主要评估指标是整体症状改善，而非特定症状。
尽管如此，我们认为这些药物在IBS治疗中仍有一定作用，因此将其纳入了推荐清单。在IBS中，主要需要治疗的症状包括腹痛（伴或不伴腹胀和腹胀）、便秘和腹泻。每种症状都有相应的治疗方法（表1），当多种症状同时存在时，可以联合使用多种治疗方法。表1 – 肠易激综合症（IBS）的症状性治疗
| 主要适应症及药物类别 | 商品名（品牌名） | 最大日剂量 | 不良反应 | 备注 |
|------------------|------------------|-----------|---------|--------|
| 腹痛+腹胀 | 解痉药 | 薄荷油（Colpermin） | 1-2片，每日3次 | 首选药物治疗 |
| | 解痉药-抗胆碱能药 | 地西环素（Notensyl）、奥替洛尼溴化物（Spasmomen） | 10-20毫克，每日3次；40毫克，每日3次 | 奥替洛尼溴化物在以色列不可购买 |
| | 解痉药-钙通道阻滞剂 | 哌派啶（Papaverine）、美贝维林（Colotal） | 80毫克，每日3次；135毫克，每日3次 | 可能在餐前或餐后使用 |
| | 复合苯二氮卓类+平滑肌松弛剂 | 氯地西泮+clidinium溴化物（Librax, Bralix, Librocol） | 1片，每日3次 | 可能在餐前或餐后使用 |
| | 复合平滑肌松弛剂+含可待因的止痛药 | 对乙酰氨基酚+哌派啶+可待因+阿托品（Spasmalgin） | 1片，每日3次 | 可能导致口干、便秘和嗜睡 |
| | 止泻药 | 洛哌丁胺（Imodium, Loperid, Rekamide, Lopi-care, Stopit） | 2-16毫克/天 | 可能导致腹痛和恶心 |
| | 胆汁酸螯合剂 | 胆石酯（Colestyramine, Colestipol, Chol-Less, Questran） | 4-6克，每日1-2次 | 通常用于短期试验 |
| | 衣原体包衣剂和益生元 | Gelsectan | 1-2粒，每日1-2次 | 目前在以色列不可购买 |
| | 5-HT3受体拮抗剂 | 昂丹司琼（Zofran, Odatron） | 4-8毫克/天 | 可能导致疲劳和头痛 |
**注：**
1. 腹痛+腹胀：主要使用解痉药（如薄荷油、地西环素、奥替洛尼溴化物、哌派啶）和止泻药（如洛哌丁胺）进行治疗。
2. 胆汁酸螯合剂（如胆石酯）用于治疗因胆汁酸吸收不良引起的腹泻。
3. 衣原体包衣剂和益生元（如Gelsectan）有助于改善肠道菌群。
4. 5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）可缓解疼痛和恶心。
**IBS伴疼痛（伴或不伴腹胀和腹部膨胀）**
慢性、反复发作的腹痛是IBS最重要的症状和诊断依据。疼痛通常具有痉挛性，与排便、排便形态或频率变化相关，多集中在左下腹部，晨间和餐后更为明显，常伴有急迫感（有时会导致失禁）、腹胀和腹部膨胀。症状性药物主要通过缓解胃肠道的痉挛性疼痛起作用（如解痉药）。肠溶薄荷油（如Colpermin）是效果较好的药物，其作用机制是放松平滑肌。多项临床试验证实其对IBS患者的疼痛和腹胀有显著改善作用，因此被推荐为首选治疗药物。其他解痉药（如地西环素、奥替洛尼溴化物）也可使用。
**IBS伴腹胀和腹部膨胀**
虽然腹胀和腹部膨胀不是IBS的正式诊断标准，但它们是患者最常报告的症状，也是寻求医疗帮助的主要原因。因此，针对这些症状的治疗在临床实践中非常重要。治疗措施包括饮食调整（如限制乳糖摄入）、使用解痉药（如奥替洛尼溴化物、薄荷油）、促动力药（如聚乙二醇3350、利那洛肽）等。
**IBS伴腹泻（IBS-D）**
可使用洛哌丁胺等止泻药减少腹泻频率；胆汁酸螯合剂用于治疗因胆汁酸吸收不良引起的腹泻。此外，5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）也可改善腹泻症状。
**IBS伴便秘**
泻药常用于治疗IBS-C，但多数药物仅能改善排便次数，无法同时缓解疼痛和腹胀。促动力药（如聚乙二醇3350、利那洛肽）对便秘和腹胀有一定效果。
**总结：**
IBS的症状性治疗主要针对主要症状，而非所有相关症状，因此通常只能实现部分改善，适用于轻度至中度IBS。在重度IBS或患者不愿接受神经调节治疗的情况下，可将其作为辅助手段。有多种解痉药和止泻药可用于缓解症状，但部分药物的效果需进一步验证。神经调节疗法（如5-HT3受体拮抗剂）在IBS治疗中也有应用前景。因此，在再次增加剂量之前（如有需要，最大剂量为100毫克），应尝试3到4周的治疗。然而，高剂量很少是必需的，通常25到50毫克就能达到临床效果。59,60 如果患者无法耐受，可以减少剂量，或者开具另一种三环类抗抑郁药（TCAs）。在一项随机对照试验中，463名肠易激综合症（IBS）患者（在初级保健环境中）被随机分配接受低剂量阿米替林（每天10到30毫克）或安慰剂治疗。61 结果显示，低剂量阿米替林在多个结局指标上均优于安慰剂（IBS症状严重程度评分更低，症状缓解更为显著或完全缓解，比值比为1.88），并且安全且耐受性良好。对于既有间歇性症状也有持续性症状的患者，TCAs可以与解痉药联合使用。主要的副作用是抗胆碱能和抗组胺作用，但在低剂量下通常很轻微。常用的TCAs包括：去甲替林（Nortylin）、阿米替林（Elatrolet, Elatrol）、去甲丙咪嗪（Deprexan, Desipramine）和多塞平（Gilex）。
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5**GDH（渐进性肌肉松弛疗法）**不会引起不适，且在经过认证的治疗师操作下非常安全。在以色列，进行催眠治疗需要接受正式培训，并获得卫生部的认证和许可，这些资格仅授予心理学家、医生或牙医。大量研究表明，催眠疗法在改善胃肠道症状和整体健康状况方面具有显著效果，已被确认为治疗肠易激综合症（IBS）的有效且经过临床验证的方法。72 对多项研究的荟萃分析（其中一些由于难以设立盲法对照组而质量有限）发现，催眠疗法的净受益率为4至5。58 最近的一项荟萃分析还指出，GDH可能有助于改善IBS的全面症状，尤其是在缓解疼痛方面优于其他标准治疗方法。73 与标准干预措施相比，团体形式的GDH在减轻IBS症状方面同样有效。73 长期随访研究显示，其效果可持续至少5年。74,75 在以色列，一些胃肠科诊所提供GDH服务。此外，以色列催眠协会的网站（https://www.hypno.co.il/therapists）提供了治疗师名录。
**医学心理学**侧重于短期干预（约10次疗程），旨在处理身体疾病，并将身心互动纳入治疗过程。它结合了认知行为疗法（CBT）、催眠（如GDH）和心理动力学心理学等多种方法。研究表明，医学心理学与抗抑郁药具有同等疗效，尤其是在有创伤史的患者中。76 一些健康维护组织（HMOs）和医院提供医学心理学服务，且这些服务至少部分由HMOs或私人保险覆盖。
**心理动力学心理治疗**具有较高的净受益率（NNT为458），但由于疗程较长，费用相对较高。
**正念冥想**是一种让患者高度关注当前体验中的感觉和情绪的冥想方式，不加解读或评判。练习正念包括呼吸技巧、引导想象等方法，以放松身心、减轻压力和焦虑。研究表明，为期8周的结构化正念减压课程（MBSR）能显著缓解IBS患者的胃肠道症状，效果达到71%。77 但MBSR不在HMOs的报销范围内，仅在以色列的私人机构提供。
**总结：**许多IBS患者伴有心理问题，行为疗法（BBGTs）可作为补充或核心治疗手段，可与神经调节剂或对症治疗结合使用。尽管多种方法已被证明对IBS有效，但关键在于引导患者接受这种治疗方式。当患者从纯粹的“物理医学”视角转向“身心医学”视角时，治疗的持续性和效果会有显著提升。
**亮点：**
- 心理问题常与IBS共存。
- CBT和催眠疗法是研究最充分且效果最显著的心理治疗方法（现称为“脑-肠行为疗法”BBGTs）。
- BBGTs安全可靠，可轻松与饮食调整、神经调节剂或对症治疗结合使用。
- 一些HMOs和医院提供BBGTs服务，但在以色列，治疗的可及性和费用较高。
**补充医学治疗：**传统IBS治疗方法的局限性促使约一半患者寻求补充医学（CM）的帮助。78 补充医学包括草药、营养补充剂和触觉疗法（如针灸、反射疗法和按摩）。
- 文献综述显示，约有70种含有单一或多种草药的制剂被用于IBS治疗。以下是研究较多的几种草药制剂：
- 芦荟在多项双盲研究中显示出短期缓解IBS症状的效果，但治疗3个月后效果会减弱。79
- 姜黄中的活性成分姜黄素在3项双盲随机研究中未显示出比安慰剂更优的效果。80,81
- Padma lax是一种藏药配方，含有15种矿物质和草药。以色列哈达萨医院的随机双盲研究显示，该配方能改善粪便质地、减轻腹部胀气和疼痛，提升生活质量。81–83
- STW 5（Iberogast）是一种含9种植物提取物的草药制剂，4周后显著改善IBS症状，包括减轻腹痛。82,83 该制剂在欧洲销售，但在以色列未上市。
- 中医通过为每位患者量身定制的草药组合进行治疗，但由于研究方法多样，效果尚不明确。3项随机双盲研究结果不一：第一项研究显示草药组合优于安慰剂；第二项研究显示某种中药配方对IBS-D症状有改善作用；第三项研究则未发现明显效果。82,84
**补充说明：**
- 尽管多项研究表明草药和营养补充剂可能对IBS有益，但由于研究方法不一致、样本量有限以及可能存在偏向性，目前尚无法得出明确结论。需要更多高质量的研究来验证其疗效。
- 中医针灸是补充医学的重要组成部分，但现有研究尚不足以形成明确推荐。两项荟萃分析发现针灸可改善IBS症状，但结论尚不明确。
- 虽然草药、营养补充剂和针灸可能有效，但目前证据尚不足以支持广泛推荐。除了腹泻外，该药物的安全性非常出色，包括对老年患者也是如此，而且在怀孕期间使用也可能是安全的。用于治疗肠易激综合症-腹泻（IBS-D）的药物包括：
**阿洛司琼（Alosetron，商品名Lotronex）**：这是一种选择性5-羟色胺-3受体（5-HT3）拮抗剂，仅用于女性患者的严重IBS-D管理。由于缺血性结肠炎的发生，阿洛司琼在2000年从市场上撤下，但在2002年以受限的供应和使用条件重新引入。至少有两项随机三期研究证明了其有效性，这些研究共纳入了647名和745名IBS-D女性患者。阿洛司琼可以减轻症状严重程度并提高生活质量。自其撤市以来，由于其可能导致缺血性结肠炎的风险，其使用仅限于患有严重IBS-D的女性。2016年，这些严格的处方指南有所放宽。
**拉莫司琼（Ramosetron，商品名Irribow、Ibset、Nasea）**：另一种5-羟色胺-3受体（5-HT3）拮抗剂，适用于治疗恶心、呕吐和男女两性的IBS-D。拉莫司琼目前仅在日本和部分东南亚国家（如印度）获得许可。它能够减轻腹泻严重程度并改善生活质量，同时还能缓解腹痛和腹胀。与阿洛司琼相比，拉莫司琼的安全性更好，其主要副作用是便秘。
**艾鲁沙多林（Eluxadoline，商品名Viberzi）**：这是一种作用于μ和κ受体的阿片受体激动剂，同时对δ受体具有拮抗作用。激活μ受体可减少分泌、减缓肠道蠕动、延长肠道传输时间并增加水分吸收；激活κ受体可缓解腹痛；抑制δ受体可减轻由μ受体激活引起的便秘，并与μ受体激活共同作用以减轻腹痛。两项随机三期研究（共2400名患者）证实了其有效性，显示出对IBS的全面治疗效果，包括减轻腹痛、腹泻和腹胀。其主要副作用是便秘和恶心。
**注意事项：**
- 在美国、欧洲和远东市场有多种有效的IBS治疗药物，但在以色列仍无法获得。医学界应推动将这些药物引入以色列市场。
- 卢比普罗stone（Lubiprostone）和利纳克洛肽（Linaclotide）是治疗IBS-C最有效且最安全的药物。
- 阿洛司琼仅用于对常规治疗无效的IBS-D女性患者。
**表4：在以色列无法获得的IBS治疗药物**
| 通用名 | 商品名 | 适应症 | 每日最大剂量 | 主要副作用 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 卢比普罗stone | Amitiza | IBS-C | 8 mcg×2 | 恶心、腹痛和腹泻 |
| 利纳克洛肽 | Constella、Linzess | IBS-C | 290 mcg | 腹泻、腹痛 |
| 普莱卡纳肽 | Trulance | IBS-C | 3 mg | 腹泻、头痛 |
| 特纳帕诺尔 | Ibsrela、Xphozah | IBS-C | 50 mg×2 | 腹泻 |
| 阿洛司琼 | Lotronex | IBS-D | 2 mg | 便秘 |
| 拉莫司琼 | Ibset、Irribow、Nasea | IBS-D | 5 mcg | 便秘 |
| 艾鲁沙多林 | Viberzi | IBS-D | 100 mg×2 | 便秘、恶心 |
**关于医用大麻的治疗**：
鉴于初级保健医生和胃肠病专家常被要求推荐医用大麻治疗IBS，我们认为有必要简要讨论这一话题。Δ-9-四氢大麻酚（THC）和大麻二酚（CBD）是研究最充分的植物大麻素。医用大麻在多种医疗用途上的应用在全球范围内逐渐增加。医学试验的证据支持其在慢性疼痛、多发性硬化症、癫痫、厌食症以及化疗引起的恶心和呕吐中的治疗效果。研究表明，内源性大麻素系统可以调节胃肠道功能。然而，只有少数研究评估了医用大麻对IBS症状的影响。两项关于德罗纳宾醇（合成THC）在IBS-D中作用的研究结果不一：一项研究发现5 mg的德罗纳宾醇可改善IBS-D症状，而另一项研究则未见显著效果。总之，目前尚无充分证据支持将医用大麻推荐用于IBS治疗。同时，需要考虑到在主要影响年轻人的慢性疾病中使用成瘾性物质的风险。有必要进行前瞻性对照研究以评估CBD和THC作为IBS治疗的有效性。
**IBS治疗的多元文化维度——来自以色列多元社会的临床见解**：
以色列的多元文化环境为IBS的临床管理带来了独特的挑战和机遇。该国人口具有丰富的文化背景，包括讲俄语的犹太人、埃塞俄比亚犹太人、阿拉伯社区（穆斯林、基督徒和德鲁兹人）以及贝都因人，每种群体都有独特的文化习俗和健康观念。这种多样性叠加了宗教和社会复杂性，显著影响了医疗服务的提供和患者预后。极端正统派犹太社区是一个典型的例子，表明根据文化定制的医疗方法的重要性。治疗该社区IBS患者的临床医生必须制定尊重其价值观、传统和社会结构的策略。医疗提供者需要熟悉规范日常活动的严格宗教准则，这些准则可能与IBS管理建议存在冲突。极端正统派家庭通常规模较大，可能存在经济限制和强烈的社区期望，这些因素可能导致情绪困扰，从而加剧IBS症状。有效的沟通策略应结合宗教文本、价值观和比喻，以建立信任并提高治疗依从性。IBS管理的心理健康方面需要特别关注，因为心理问题在极端正统派社区中常常带有负面标签。许多患者在寻求心理治疗或疗法前会咨询拉比。因此，以色列成功的IBS管理项目发现，与受尊敬的拉比合作可以在传统医学方法和宗教生活之间架起桥梁，提高治疗接受度和效果。
**总结与结论**：
IBS是一种高发性的慢性疾病，严重影响患者的生活质量。本文介绍了目前在以色列及国外可用的多种治疗选择，以改善IBS患者的症状和生活质量。虽然IBS的治疗并不完美，主要还是对症治疗和缓解症状，但我们有许多多样的工具可以帮助管理这一综合征。有效的治疗基于良好的医患关系、生物-心理-社会模型框架的应用，以及本文讨论的各种治疗方法（单独或联合使用）。图1中提出的治疗层次与其他专业组织的建议存在差异，这反映了医疗系统、药物可用性、成本考虑和实际临床实践的差异。在以色列，由于临床经验、患者偏好和良好的安全性，利福昔明（Rifaximin）常在IBS-D治疗早期使用，尽管其效果有限。神经调节剂通常用于症状较重或疾病影响较大的患者，以减少污名化并提高治疗依从性。尽管脑-肠行为疗法可以作为一线或独立治疗方法，但它们被列为二线选择，主要是因为可用性有限、报销问题以及患者相关障碍，而非疗效不足。图1总结了本文讨论的各种治疗方法，并提出了推荐的IBS治疗层次结构。
**图1：IBS治疗层次结构**：
1. 治疗关系应包括同情心、明确诊断（IBS而非排除性诊断）、向患者解释症状的生物学原因（内脏高敏感性）、描述疾病的良性慢性过程（包括缓解期和发作期）、理解患者的担忧（对恶性的恐惧、食物过敏和功能困难）、探讨影响疾病进程的心理社会因素、调整治疗期望（生活质量改善 vs. “治愈”）以及保持治疗的连续性。
2. 在详细解释疾病性质后，可根据需要选择随访。这适用于轻度IBS（例如考试期间或每月偶尔出现的症状）。
3. 饮食治疗是长期慢性症状的首选方法，建议由经验丰富的营养师进行评估，并基于低FODMAP饮食原则。
4. 对症治疗针对主要症状（便秘/腹泻/疼痛），可以是长期的（如治疗便秘或慢性腹泻）或间歇性的（如针对疼痛发作的解痉治疗），并根据需要与其他治疗方法结合使用。
5. 利福昔明对IBS-D和腹胀特别有效。对于反应良好但持续时间较短的患者，可以考虑重新使用相同剂量或延长治疗时间（4-8周，低剂量400-800 mg/天）。
6. 补充医学方法（如草药、营养补充剂和针灸）可能改善IBS症状，但支持这些治疗方法的循证数据非常有限。
7. 在以色列无法获得的基于证据的有效IBS药物可作为二线治疗选择，可以进口并在一定时间内进行测试。
8. 神经调节剂适用于中度至重度IBS，能有效减轻症状并缓解伴随的心理并发症。
9. 脑-肠平衡疗法（BBGT）可以作为独立治疗（特别是对药物有抵触的患者）或与其他治疗方法结合使用。
10. 对于难治性和重度病例，建议采用组合治疗方法。例如结合饮食调整、利福昔明、心理治疗、对症治疗、神经调节等。
11. 即使治疗失败，支持和治疗的连续性也非常重要。
12. 当症状严重或生活质量下降，以及出现患者安全问题（如自杀念头）时，应考虑精神科咨询。获得患者对精神科咨询的接受度是一个重要挑战。在重度IBS病例中，精神共病的发生率和意义更为显著。通常情况下，任何时候都应考虑进行精神科咨询。
我们希望这份文件能丰富医学界对IBS治疗工具的了解，并促使监管机构、健康维护组织（HMOs）和制药公司采取措施，将新的IBS药物引入以色列，造福患者。
