摘要
背景：中风后的肩手综合征（SHS）是中风的常见后遗症，表现为上肢的疼痛、过敏反应、痛觉异常和水肿。这些症状会显著阻碍功能恢复并降低生活质量。包括推拿（或称为Chuna）在内的手动疗法在综合康复中应用日益增多；然而，其临床作用尚未得到系统评估。
方法：我们在13个数据库中进行了全面搜索，包括PubMed、Cochrane Library、Embase、万方数据、中国国家知识基础设施（CNKI）、KoreaMed、韩国医学数据库（KMBase）、韩国研究信息服务系统（KISS）、ScienceON、KoreaScience、DBPia、研究信息共享服务（RISS）和东方医学高级搜索集成系统（OASIS）。根据预定义的标准选择研究，并提取和分析所选研究的特征以评估其临床效果和安全性。
结果：所有13项入选研究均为应用推拿手动疗法的随机对照试验（RCTs）。这些干预措施还根据Chuna手动疗法的框架进行了解释。其中，1项研究采用淋巴引流按摩作为手动疗法，其余12项研究针对特定的身体区域或穴位。根据治疗方法，我们将研究分为4类：单独治疗（1项研究）、与传统中医结合的治疗（2项研究）、与常规治疗结合的治疗（7项研究）或联合治疗（3项研究）。所有研究均报告了在各种结果指标上的显著效果，但只有2项研究评估了不良事件的发生情况。
结论：这项研究表明，包括推拿（或Chuna）在内的手动疗法对SHS具有潜在的临床价值。然而，治疗方法、技术、穴位和结果指标存在差异，这使得结果难以归纳。为了制定SHS手动疗法的标准化指南，需要进一步的大规模跨国研究。
1. 引言
肩手综合征（SHS）是中风的后遗症，其特征是严重的疼痛、水肿、皮肤温度和颜色的变化以及上肢的运动功能障碍。SHS通常在中风后1至6个月内出现，并通过延迟康复显著影响生活质量及功能恢复（1, 2）。SHS被归类为复杂区域疼痛综合征（CRPS）的一部分（3），特别是CRPS I型，也称为反射性交感神经营养不良，因为没有可识别的神经损伤（4）。SHS的患病率在2%到49%之间（5），据报道2024年的国内患病率为15.6%（6）。SHS的病理生理机制尚不完全清楚，但提出的可能导致因素包括肩胛骨-肱骨不稳定、交感神经系统的过度活跃、周围神经的改变和局部炎症（7）。目前尚无明确的SHS治疗方法。管理策略主要集中在缓解疼痛和保持关节活动度（1）。这些策略包括使用抗炎药、止痛药、抗抑郁药、肌肉松弛剂和抗惊厥药等药物治疗，以及进行交感神经阻滞和各种治疗方式，如被动运动和对比浴（8）。
在东亚国家，手动疗法在不同的体系下发展，例如中国的推拿和韩国的Chuna。尽管Chuna与推拿有共同的历史背景，但它已经发展成为一个具有自己分类框架和临床应用的独特体系。Chuna疗法涉及从业者通过手动操作来刺激和促进受损组织的再生并恢复原有的功能（9）。最初用于肌肉骨骼疾病（10），Chuna疗法最近已扩展到治疗图雷特综合征（11）、儿童发热（12）、产后乳汁不足（13）和鼻炎（14）等状况。2021年的《韩国医学中风标准临床指南》（15）提供了基于中风临床症状的韩国医学干预证据，尽管建议仅限于用于SHS的艾灸。Oh & Lee（16）的研究显示，Chuna疗法对偏瘫患者的肩痛有显著效果。鉴于SHS被认为是偏瘫患者肩痛的主要因素之一（17），这一发现表明Chuna疗法在管理SHS方面具有潜在价值。Lin等人（18）在2017年进行了关于按摩对SHS影响的系统评价，尽管大多数研究将其与其他传统医学治疗方法结合使用（18），这限制了其效果评估的准确性。本研究旨在分析和回顾国内外关于中风后SHS的手动疗法应用的研究，以评估此类治疗的临床状况、有效性和安全性。
2. 方法
2.1 伦理
由于没有从患者那里收集个人信息，因此不需要伦理批准。
2.2 搜索策略
使用国内数据库（KoreaMed、韩国医学数据库、韩国研究信息服务系统、ScienceON、KoreaScience、DBPia、研究信息共享服务和东方医学高级搜索集成系统）和国际数据库（PubMed、Cochrane Library、Embase、中国国家知识基础设施和万方数据）进行了全面的文献搜索。搜索策略结合了控制词汇术语（包括适用的主题词）和自由文本术语，用于描述疾病和干预措施。对于疾病，使用了以下术语：“反射性交感神经营养不良”、“复杂区域疼痛综合征I型”、“苏德克萎缩”、“痛觉异常”、“肩手综合征”和“肩-手综合征”。对于干预措施，根据数据库的不同使用了相应的术语：在中国数据库中使用“推拿”，在韩国数据库中使用“Chuna”，以及相关的术语如“按摩”、“操作”和“手动疗法”。对于区域数据库，还使用了相应的中文和韩文术语。搜索范围截至2026年2月2日，从每个数据库的启动日期开始，并对相关文献进行了审核和进一步确认。
2.3 纳入和排除标准
文献的选择基于以下纳入和排除标准：
2.3.1 研究设计
仅纳入随机对照试验（RCTs）。排除未归类为临床研究的研究，如实验文章或综述文章。
2.3.2 受试者
选择涉及中风后SHS患者的研究。
2.3.3 治疗
纳入由从业者用手进行的手动疗法，包括Chuna、推拿、指压和按摩。只有当所应用的手动技术和理论原则与推拿或Chuna一致时，才纳入研究。排除涉及器械辅助技术的手动疗法的研究。此外，排除了将手动疗法与其他传统医学治疗方法（如针灸和艾灸）结合的研究，因为已有研究表明这些组合具有治疗效果（15, 16），以便单独评估手动疗法的效果。
Chuna和推拿包括24种传统技术，如一指梳刮/推压拇指（YiZhiChanTui）、环形揉捏（Mo）、摩擦/直线摩擦（Ca）、双手手掌扭转/摩擦（Cuo）、滑动/擦拭（Mo）、捏捏（Nie）、捏脊柱（NieJi）、轻拍（Pai）、轻敲/敲击（Ji）、快速摆动/摇晃（Dan）、按压（An）、抓握（Na）、推压（Tui）、振动（Zhen）、滚动（Gun）、揉捏（Rou）、指甲按压（Qia）、摇晃（Dou）、旋转（YaoDong）、手指扭转/固定（NianJi）、牵引（QianYin）、操作（Ban）、脚踏（CaiQiao）和背负牵引（Bei）。使用传统技术的论文未被排除（9）。
2.4 研究选择和数据提取
一名研究人员（KGY）根据预定义的标准初步筛选标题和摘要。通过与另一名研究人员（SWS）讨论解决分歧，最终确定入选标准。随后获取全文，并选择符合标准的研究。数据提取包括基本信息（研究类型、第一作者、发表年份和国家）、研究的具体特征（研究设计、实验组和对照组的干预方法）、评估量表和结果。在信息不足的情况下，使用可用数据进行分析。
3. 结果
3.1 研究选择
通过数据库搜索，共识别出4,429篇论文。去除重复项后，根据标题和摘要筛选出1,073条记录，其中721条被排除。尝试获取352篇报告的全文，但79篇无法获取。最终有273篇报告符合评估标准。其中260篇因以下原因被排除：不涉及SHS患者（n=6）、不符合条件的干预措施（n=226）和非随机研究设计（n=28）。最终，13项研究符合纳入标准并被纳入最终审查（图1）。
图1. 研究搜索和选择流程图。
3.2 纳入研究的特征
所有13项入选研究均为随机对照试验（RCTs），发表时间在2002年至2023年之间，均在中国发表。在13项研究中，1项研究仅在实验组中应用手动疗法（19），其余12项研究将手动疗法与其他治疗方法结合使用。其中2项研究采用了附加设计，在对照组中应用了中医干预措施（如针灸和电针），并在实验组中额外提供了手动疗法（20, 21）。7项研究将手动疗法添加到常规干预措施中，包括高压氧治疗、贴扎和康复治疗（22–28）。在3项研究中，实验组和对照组都接受了某种常规的中风后治疗；实验组还接受了手动疗法，而对照组接受了其他治疗（29–31）。
3.2.1 受试者选择
13项入选研究集中在患有SHS的中风患者上。共有1,091名SHS患者被纳入研究，其中576名分配到实验组，515名分配到对照组。在1,091名参与者中，586名为男性，505名为女性。
3.2.2 对照组设置
在8项研究（22–27, 29, 31）中，对实验组和对照组都提供了常规的中风后护理作为基础治疗。其中1项研究未详细描述具体的干预措施（31）。最常用的辅助干预措施是药物治疗（6项研究，22–26, 29），报告的药物治疗目的包括神经管理、症状治疗和预防并发症、改善微循环、提供营养支持、保护脑细胞以及维持电解质平衡。3项研究提供了物理治疗或职业治疗（25, 27, 29），1项研究提供了常规护理（24）。五项研究（26–30）对对照组使用了康复训练。除一项研究外（28），所有研究均描述了训练方案，尽管具体方法有所不同。康复训练包括关节锻炼、对比浴（热水和冷水）和姿势训练。
四项研究采用了具有肌肉内效应的超声治疗（22）、高压氧治疗（23）、物理治疗（24）和悬吊运动（25）等常规干预措施。此外，两项研究为对照组提供了非操作性干预，包括不规则的被动或自主运动（19, 31）。两项研究仅使用中医治疗作为对照干预，具体采用了电针（20）和针灸（21）。在两项研究中，对照组接受了康复训练并结合了中医干预，如电针和草药熏蒸（29, 30）。
3.2.3 实验组干预
所有研究都详细描述了实验组的干预方法。其中一项研究（20）专门使用淋巴引流操作作为手动疗法，其余12项研究将手动疗法应用于身体的特定区域或穴位。一项研究将治疗区域限制在颈椎区域（27），其余12项研究则针对整个上肢。
所有入选研究都采用了Chuna手动疗法。12项研究（19–23, 25–31）应用了传统Chuna手动疗法（TCMT），包括13种技术，如抓握、捏捏、按压、揉捏、环形揉捏、滚动、双手手掌扭转/摩擦、手指扭转/固定、摇晃、滑动/擦拭、推压、捏捏和轻拍。此外，3项研究（24, 27, 28）使用了筋膜Chuna手动疗法（FCMT），8项研究（19, 24–26, 28–31）使用了关节活动Chuna手动疗法（JCMT），1项研究（31）使用了脱位Chuna手动疗法（DCMT）。在采用指压的研究中，8项（21–23, 25, 26, 28–30）使用了位于脊柱和上肢的穴位。
3.2.4 评估标准
上肢运动功能最常用的评估方法是Fugl-Meyer评分（FMS），有9项研究（20, 21, 23–26, 28–30）使用了该方法。对于疼痛评估，9项研究（20–26, 28, 30）使用了视觉模拟量表（VAS），1项研究（29）使用了数字评分量表（NRS），1项研究（27）使用了加拿大麦吉尔疼痛问卷（MPQ）。两项研究（22, 29）使用肩-手综合征评分（SHSS）评估了SHS相关症状的总体情况。运动范围的结果包括肩外展角度（SAA）（21项研究）和总被动运动范围（TPRM）（20项研究）。在一项研究中（21），使用Ashworth量表（AS）评估了上肢的肌肉痉挛情况。水肿的评估方法包括引流法（20, 23, 27）或水肿分级量表（28）。在两项研究中（20, 25）使用了Barthel指数（BI）来评估日常生活活动能力。在应用高压氧治疗的研究中（23），测量了环状指甲处的微循环情况。有7项研究报告了总有效率（19–22, 24, 29, 31）。
3.2.5 治疗效果
由于纳入研究的临床和方法学上的异质性，进行了叙述性综合分析。根据干预类型，将纳入的研究分为四组：单药治疗、中药辅助治疗、常规治疗辅助治疗和联合治疗。数据提取并按照原始文章的报告进行了总结。
(1) 单药治疗（1项研究）
Dong等人（19）纳入了308名符合SHS诊断标准的患者。在3个月的治疗期间，实验组接受了TCMT和JCMT治疗，而对照组则接受了非操作性治疗，包括不规则的被动或主动运动。实验组的有效率（ER）显著高于对照组（p < 0.001）（表1）。
表1
作者（年份）SHS患者数量（男性/女性）年龄持续时间干预措施对照组结果测量指标
Dong等人（2002）(19)EGCGEGCG3个月BID, 30分钟1) TCMT - 按压和环形揉捏2) JCMT - 上肢被动运动非操作性治疗 - 不规则被动运动或Auronomic运动ER32.8%4.6%p < 0.001180 (106/74)128 (77/51)NRNRAENRNR
对该项将Chuna作为单药治疗的研究进行了分析。
AE，不良事件；BID，每日两次；CG，对照组；DCMT，脱位Chuna手法治疗；EG，实验组；ER，有效率；NR，无结果；TCMT，传统Chuna手法治疗；JCMT，关节松动Chuna手法治疗。
(2) 中药辅助治疗（2项研究）
Hong（20）使用随机数表将60名36-69岁的患者随机分组，并比较了基于TCMT的淋巴引流手法治疗与电针治疗4个月的效果。实验组在疼痛、上肢运动功能、日常生活活动和水肿方面表现出显著改善（p < 0.05）。
Yao（21）纳入了98名43-79岁的SHS中风后患者，并比较了TCMT与针灸治疗1个月的效果。实验组在疼痛减轻、运动功能、肩关节活动范围和痉挛方面优于对照组（p < 0.05）。总体而言，该类别的两项研究均报告实验组的改善效果显著优于对照组。当报告时，实验组的总有效率始终较高（表2）。
表2
作者（年份）SHS患者数量（男性/女性）年龄持续时间干预措施对照组结果测量指标
Hong（2021）(20)EGCGEGCG4个月（每周5天）QD, 30分钟对照组+ 1) 淋巴引流手法治疗（TCMT - 按压和环形揉捏）电针治疗ER29%24%p < 0.0530 (12/18)30 (14/16)50.15 ± 4.1749.42 ± 4.96VAS6.91 ± 0.13 → 2.31 ± 0.176.92 ± 0.16 → 3.39 ± 0.21p < 0.05水肿（mL）20.13 ± 2.61 → 12.13 ± 2.7920.17 ± 2.29 → 16.37 ± 2.47p < 0.05FMS21.13 ± 2.63 → 30.13 ± 3.6921.17 ± 2.11 → 26.64 ± 2.79p < 0.05BI31.13 ± 3.61 → 55.97 ± 5.1931.57 ± 3.61 → 46.13 ± 4.93p < 0.05TPRM（°）183.13 ± 18.61 → 193.61 ± 19.47182.97 ± 18.63 → 227.46 ± 22.97p < 0.05AENRNRYao（2019）(21)EGCGEGCG1个月BID, 每日两次，每次少于30分钟对照组+ 1) TCMT - 按压穴位3-5分钟（TE14, LI15, HT1, LI11, SI11, 肩前, SI3, EX-UE9, SI9, TE5, 和 LI4）针灸FMS12.13 ± 2.72 → 32.15 ± 4.7112.96 ± 2.16 → 25.41 ± 2.29p < 0.00149 (27/22)49 (26/23)43–7943–78SAA（°）25.12 ± 0.72 → 35.55 ± 2.2625.17 ± 0.71 → 30.03 ± 0.52p < 0.05VAS6.37 ± 1.71 → 1.18 ± 0.216.34 ± 1.12 → 2.41 ± 1.09p < 0.05AS2.97 ± 0.21 → 1.02 ± 0.112.81 ± 0.24 → 1.42 ± 0.21p < 0.05ER46%36%p = 0.006AENRNR
对该项将Chuna作为中药辅助治疗的研究进行了分析。
(3) 常规治疗辅助治疗（7项研究）
Yu（22）使用随机数表将72名患者随机分组，并为所有参与者提供了20天的药物治疗。对照组接受了超声波治疗结合肌肉内效贴敷，而实验组额外接受了TCMT。与单独的常规治疗相比，附加TCMT显著减少了疼痛和SHS的严重程度（p < 0.05）。
Liu（23）为所有参与者提供了25天的基本药物治疗。对照组接受了高压氧治疗，而实验组额外接受了TCMT。实验组在疼痛、上肢运动功能、水肿和微循环方面表现出显著改善（p < 0.05）。
Li & Chen（24）为两组提供了四个治疗周期的常规护理和药物治疗。对照组接受了物理治疗，而实验组额外接受了JCMT和FCMT。实验组在疼痛和运动功能方面表现出显著改善（p < 0.05）。
Cheng（25）为44-73岁的所有参与者提供了28天的常规治疗（药物、物理治疗和职业治疗）。对照组接受了悬吊运动训练，而实验组额外接受了TCMT和JCMT。实验组在疼痛、运动功能和日常生活活动方面表现出显著改善（p < 0.05）。
Lu（26）使用随机数表将64名40-66岁的患者随机分组，并为所有参与者提供了29天的药物治疗。对照组接受了康复训练，而实验组额外接受了TCMT和JCMT。实验组在疼痛和运动功能方面表现出显著改善（p < 0.05）。
Sun（27）使用随机数表将34名30-60岁的患者随机分组，并为所有参与者提供了物理治疗。对照组接受了康复训练，而实验组额外接受了TCMT和FCMT结合颈椎锻炼。实验组在疼痛和水肿方面表现出显著改善（p < 0.05）。
Liu等人（28）为两组提供了三个治疗周期的常规康复训练。实验组额外接受了TCMT、JCMT和FCMT。实验组在疼痛、运动功能和水肿方面表现出显著改善（p < 0.05）。总体而言，该类别的所有研究均报告实验组的改善效果显著优于对照组。当报告时，实验组的总有效率始终较高（表3）。
表3
作者（年份）SHS患者数量（男性/女性）年龄持续时间干预措施对照组结果测量指标
Yu（2023）(22)EGCGEGCG20天*药物每日一次，每次15分钟对照组+ TCMT - 滚动、按压、手掌扭转/摩擦 - 穴位：手的三条阳经、三条阴经、阿是穴、LI15、LI11、LI10、TE5、LI4*药物超声波治疗肌肉内效贴敷VAS7.47 (p25 = 6.25, p75 = 8.00) → 0.89 (p25 = 0.00, p75 = 2.00)7.33 (p25 = 6.25, p75 = 8.00) → 5.00 (p25 = 4.00, p75 = 6.00)p < 0.0136 (21/15)36 (14/22)61.83 ± 8.2862.81 ± 6.41SHSS10.14 (p25 = 9.00, p75 = 11.00) → 4.94 (p25 = 4.00, p75 = 6.00)9.94 (p25 = 9.00, p75 = 11.00) → 6.56 (p25 = 6.00, p75 = 7.0)p < 0.01ER91.7%86.1%p = 0.038AEN无
Liu（2018）(23)EGCGEGCG25天2个周期（每周期10次，间隔5天）*药物每日一次对照组+ TCMT - 滚动、按压、揉捏、环形揉捏、旋转和手掌扭转/摩擦 - 穴位：LI15、LI14、LU5、LI11、LI10、LI4*药物高压氧VAS6.68 ± 2.13 → 2.56 ± 1.456.56 ± 2.21 → 4.27 ± 1.52p < 0.0530 (17/13)30 (11/19)61.8 ± 8.2162.7 ± 8.61FMS28.7 ± 2.3 → 51.4 ± 6.529.2 ± 2.6 → 38.2 ± 5.6p < 0.05水肿（mm³）24.8 ± 2.6 → 5.2 ± 1.225.1 ± 2.8 → 11.6 ± 3.4p < 0.01NMS3.32 ± 0.78 → 1.89 ± 0.443.34 ± 0.71 → 2.28 ± 0.52p < 0.05AENRNRLi和Chen（2018）(24)EGCGEGCG4个周期（每周期10天）*常规护理*药物每日一次，每次20-30分钟对照组+ JCMT - 肩关节被动或被动辅助/主动辅助运动 - 肩胸JCMT - 腕关节、掌指关节和指间关节的主动和被动运动FCMT - 肌肉释放*常规护理*药物物理治疗VAS4.21 ± 1.15 → 1.56 ± 0.414.63 ± 0.121 → 5.03 ± 1.96p < 0.0530 (12/18)30 (16/14)68.67 ± 8.1765.79 ± 6.24FMS13.23 ± 11.31 → 43.12 ± 10.2811.13 ± 11.39 → 17.54 ± 14.31p < 0.05ER90%76.67%p < 0.05AENRNR
Cheng（2015）(25)EGCGEGC28天2个周期（每周期10次，每周5次，间隔2天）*药物*物理治疗*职业治疗每日一次对照组+ TCMT - 按压、揉捏、旋转、抓握、手指扭转/摩擦 - 穴位：LU1、LU5、LI11、LI10、LI4、LI14、LI15、TE5、TE13、TE14、EX-B2（颈部）、BL11、BL12、BL13、BL14、BL15、BL16、BL17、BL41、BL42、BL43、BL44、BL45、BL46、SI3、SI8、SI11、SI15、GB21和阿是穴JCMT - 肩胸JCMT（被动或辅助主动，或主动运动）*药物*物理治疗*职业治疗悬吊运动VAS7.19 ± 1.13 → 2.81 ± 1.816.86 ± 1.23 → 4.01 ± 0.82p < 0.0530 (16/14)30 (17/13)55.31 ± 0.1555.90 ± 11.30FMS33 ± 6.0 → 58 ± 7.033 ± 7.0 → 38 ± 5.0p < 0.05BI35.43 ± 7.13 → 59.55 ± 9.6036.53 ± 8.72 → 53.64 ± 8.34p < 0.05AENRNRLu（2015）(26)EGCGEGCG29天2个周期（每周期14次，间隔1天）*药物每日一次，每次30分钟对照组+ TCMT - 按压、手掌扭转/摩擦 - 穴位：GB21、LI15、SI9、肩前、LI11、LI10、LI4JCMT - 上肢被动运动*药物RH训练VAS6.29 ± 2.27 → 3.37 ± 1.276.35 ± 2.24 → 4.91 ± 1.83p < 0.0532 (18/14)32 (16/16)40–6542–66FMS14.02 ± 4.82 → 35.41 ± 9.6613.57 ± 5.09 → 27.46 ± 10.23p < 0.05AENRNRSun（2015）(27)EGCG30–60NR*物理治疗每日一次对照组+ TCMT - 按压（颈部）FCMT - 肌肉释放（包括前斜角肌和胸锁乳突肌）颈椎锻炼*物理治疗RH训练
水肿（mL）287.1 ± 24.5 → 245.8 ± 26288.6 ± 19.8 → 268 ± 19.8p < 0.051717MPQ34 ± 10.0 → 10 ± 7.034.5 ± 8.5 → 20 ± 11.0p < 0.05AENRNRLiu等人（2011）(28)EGCGEGCG3个周期（每周期15次）每日一次对照组+ TCMT - 揉捏、捏夹、手掌扭转/摩擦 - 穴位：SI9、TE14、LI15、肩胛-胸JCMT - 肩胸JCMT（被动或辅助主动，或主动运动）*药物*物理治疗*职业治疗悬吊运动VAS7.19 ± 1.13 → 2.81 ± 1.816.86 ± 1.23 → 4.01 ± 0.82p < 0.0530 (16/14)30 (17/13)55.31 ± 0.1555.90 ± 11.30FMS33 ± 6.0 → 58 ± 7.033 ± 7.0 → 38 ± 5.0p < 0.05AENRNRLi和Chen（2018）(24)EGCGEGCG4个周期（每周期10天对照组接受了引导性的非操作性治疗，而实验组则额外接受了每周两次（每两天一次）持续30分钟的TCMT、JCMT和DCMT治疗。实验组的有效率（ER）显著高于对照组（p < 0.001）。总体而言，该类别的所有研究都报告实验组的改善情况明显优于对照组。当提供数据时，实验组的总有效率始终更高（表4）。
表4
作者（年份）SHS患者数量（男/女）年龄治疗持续时间干预措施对照组结果测量结果
| 作者（年份） | SHS患者数量（男/女） | 年龄 | 治疗持续时间 | 干预措施 | 对照组 | 结果 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Guo (2020) | (29) | 11天 | 2个周期（每个周期5次治疗，每次治疗间隔1天） | *传统推拿（TCMT）- 滚动、按压、揉捏、双手搓捏以及晃动 - 腧穴：手大肠经、手三焦经、SI9、SI10、TE13、LI15、肩内陵、举肩、TE4、ahI点、SI11 | 32.78% (P25 = 46.00, P50 = 47.00, P75 = 49.00) |
| | | | *物理治疗（PT）*电针（EA） | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| RH训练 | | | 29.30% (P25 = 28.00, P50 = 33.00, P75 = 36.75) → 32.22% (P25 = 45.00, P50 = 47.00, P75 = 51.75) | p > 0.05 |
| | | | 35.70% (P25 = 33.00, P50 = 35.00, P75 = 37.00) → 32.22% (P25 = 45.00, P50 = 47.00, P75 = 51.75) | p > 0.05 |
| | | | 32 (14/18) | 32 (11/21) | 65.88 ± 2.06 | 163.44 ± 2.23 |
| | | | 31.39% (P25 = 9.00, P50 = 9.00, P75 = 10.00) → 25.19% (P25 = 3.00, P50 = 4.00, P75 = 6.11) | p = 0.001 |
| | | | 33.61% (P25 = 9.00, P50 = 10.00, P75 = 10.00) → 39.81% (P25 = 5.00, P50 = 6.00, P75 = 7.00) | p = 0.001 |
| | | | 28.73% (P25 = 5.00, P50 = 7.00, P75 = 7.00) → 24.81% (P25 = 2.00, P50 = 3.00, P75 = 4.00) | p = 0.001 |
| | | | 36.27% (P25 = 6.25, P50 = 7.00, P75 = 8.00) → 40.19% (P25 = 3.00, P50 = 4.50, P75 = 6.00) | p = 0.001 |
| | | | 90.63% | 84.37% | p = 0.017 |
| Si et al. (2010) | (30) | 34天 | 3个周期（每个周期10次治疗，每次治疗间隔2天） | *正确的肢体定位训练（QD）, 25分钟 | *传统推拿（TCMT）- 滚动、按压、推动、揉捏、抓握、双手搓捏以及晃动 - 腧穴：GB21、LI15、肩内陵、SI9、LI11、LI10、LI5、TE4、SI5和LI4 | 7.00 ± 4.05 → 3.40 ± 2.98 |
| | | | *正确的肢体定位训练 | *中药熏蒸 | | p < 0.05 |
| | | | 50 (30/20) | 50 (28/22) | 55 ± 7.12 | 56.72 ± 6.02 |
| | | | 26.96 ± 7.25 → 48.31 ± 11.52 | 28.84 ± 8.32 | p < 0.05 |
| Zhang 和 Wang (2009) | (31) | 3个月 | *常规的中风后治疗方法（未具体说明） | 每天（EOD）, 30分钟 | *传统推拿（TCMT）- 圆形揉捏、捏压 | 90.0% |
| | | | *DCMT - 肩部 | *非操作性疗法 - 受影响肢体的主动和被动运动 | p < 0.001 |
| | | | 30 (12/18) | 21 (14/7) | 40–60 | 40–60 |
在纳入的3项研究中，有研究结合了推拿（Chuna）作为组合疗法。AE表示不良事件；BID表示每日两次；CG表示对照组；DCMT表示关节脱位推拿疗法；EG表示实验组；EOD表示每两天一次；ER表示有效率；FMS表示Fugl-Meyer评分；NR表示无结果；NRS表示数字评分量表；QD表示每天一次；SHSS表示肩手综合征评分；TCMT表示传统推拿疗法；VAS表示视觉模拟量表。*表示作为基本（常规）护理的一部分提供的治疗。
在所有干预类型中，推拿手法在治疗减轻疼痛和改善上肢运动功能方面表现出一致的优势。研究还报告了日常生活活动、活动范围、水肿和痉挛方面的改善。
3.2.6 不良事件
只有两项研究评估了不良事件，且没有报告任何不良事件。Yu (22) 报告称，在研究期间未观察到任何不良事件，包括中风后肩手综合征加重、皮肤过敏、皮肤损伤或淤血。Guo (29) 报告称未发生皮肤过敏、按摩部位感染或局部肌肉拉伤等不良事件。
**讨论**
中风是一种慢性疾病，其特征是由于脑血管疾病导致脑部血液供应中断，从而引起脑组织损伤和随后的神经功能障碍（32）。大约66%的中风患者会出现严重的中风后残疾，表现为语言、认知、感觉和运动功能等方面的障碍，需要持续的治疗和管理（33）。肩手综合征（SHS）是中风的后遗症，表现为肩部疼痛、敏感度增加、感觉异常、水肿和红斑等症状。SHS不仅会延迟上肢功能的恢复，还会降低中风患者的生活质量（34, 35）。如果病情进展，可能导致肌肉萎缩和运动功能丧失（36）。
SHS的病因尚不清楚；然而，据推测可能是由于中风早期不当的上肢运动导致肩部和手腕损伤、上肢血液循环受阻以及中枢神经系统损伤引起的血管功能障碍（37）。特别是，SHS导致的上肢活动减少可能会加剧疼痛的恶性循环，这突显了及时干预以缓解症状的重要性（38）。SHS的治疗方法包括药物治疗、局部麻醉和交感神经阻滞，以及支持性压迫和康复锻炼等非药物方法。然而，目前尚无被广泛接受的单一SHS治疗方法（39）。此外，有研究报告称，SHS诊断后医疗费用增加了2.17倍，并且这种增加至少持续8年（40），这突显了制定标准化SHS治疗指南的必要性。
在东亚国家，手法治疗在不同的体系中发展起来，例如中国的推拿、韩国的Chuna以及日本的按摩-指压和柔道疗法。Chuna手法治疗是在韩国医学背景下发展起来的，与传统中医推拿有着历史和理论上的联系。随着现代Chuna的发展，它已成为一个具有自身分类框架和临床应用的独立体系。此外，Chuna通过整合传统医学概念、现代科学知识以及来自不同国家的各种手法技术而发展成为一个实用的学科。尽管所有纳入的研究都使用了推拿，但它们符合本综述的纳入标准，即所应用的手法技术和理论原则与传统Chuna一致。这种方法反映了推拿和Chuna在东亚医学体系中的概念和临床重叠性（41–43）。
在传统韩国医学文献中，SHS并未被直接提及。然而，它可以被视为由中风引起的“痹症”范畴。痹症的特点是气血淤滞，导致疼痛、肿胀和运动功能障碍，在严重情况下可能导致关节畸形（44）。Huang等人（45）的最新 meta 分析表明，与常规治疗方法相比，非药物治疗SHS可能具有显著疗效。在韩国，有关SHS针灸的研究趋势已有报道（46），国际上关于SHS针灸的研究趋势也有记录（47）。然而，尚未开展评估包括推拿在内的手法治疗效果的研究，因此进行了这项研究。Chuna疗法是由操作者根据传统韩国医学原理对身体特定部位进行手法操作，旨在激活气血循环、恢复肌肉和关节对齐、增强关节活动度、调节内脏器官以及增强身体的抵抗力并排除病邪因素。这种疗法旨在调节生理和病理状况，具有改善肌肉骨骼系统功能障碍和功能恢复的潜力（9）。
共有13项研究被选中，每项研究都采用了不同的推拿手法技术或程序序列，但所有研究都应用了包含Chuna手法治疗的手段。治疗持续时间从11天到4个月不等。关于治疗频率，有些研究每天进行两次治疗，有些每隔一天进行一次，而有一项研究未报告频率。每次治疗的时间范围为15至30分钟。
尽管不同研究中使用的Chuna技术有所不同，但大多数研究都应用了TCMT。这些技术可以根据其具体的治疗作用进行分类：按压（19–23, 25, 29–31）、抓握（25, 30）、推动（22, 30）、滚动（22, 23, 29, 30）和揉捏（23, 25–31）被归类为FCMT；而摇晃（25, 26, 29, 30）、旋转（23, 25）和手指扭转/握持（25, 28）被归类为JCMT。圆形揉捏（19, 20, 23, 31）被认为属于肌肉肌腱释放手法治疗。相比之下，双手搓捏（22, 23, 25, 26, 28–30）、滑动/擦拭（22）、捏压（28, 31）和轻拍（28）不被视为现代Chuna技术（9）。总体而言，FCMT是最常用的Chuna技术，其次是JCMT和肌肉肌腱释放手法治疗。这些发现表明，FCMT是治疗SHS最常用的现代Chuna技术。与骨科创伤疗法不同，FCMT主要针对软组织，包括肌肉、肌腱、韧带和筋膜。它包括多种治疗手段，如肌肉和筋膜压迫、肌筋膜放松、肌肉强化和放松、韧带关节放松、筋膜膈肌技术以及肌肉拉伸（9）。先前的研究表明FCMT适用于中风患者（48），而在纳入的研究中频繁使用FCMT可能反映了其在管理SHS中的临床适用性，因为SHS的特点是疼痛、水肿和软组织功能障碍。
除了FCMT之外，其他现代Chuna技术如JCMT和DCMT在SHS的管理中也可能有独特的临床作用。JCMT用于恢复因气血循环受阻而引起的关节错位和活动范围异常（9）。考虑到SHS的传统韩国医学病理生理也与气血循环紊乱有关，JCMT可能在临床上适用于改善SHS患者的关节活动度和功能恢复。DCMT在一项研究中有所报道，当SHS进展导致肩关节脱位时可以使用，其目的是实现关节复位和结构对齐。综上所述，这些发现表明可以根据SHS的临床表现和阶段选择不同的Chuna技术进行应用。
在几项研究中，手法治疗被应用于特定的穴位。总共识别出47个穴位，共进行了96次治疗。按解剖区域分析，肩部是最常治疗的部位（GB21、HT1、LI14、LI15、LU1、PC1、SI9、SI10、SI11、SI15、TE13、TE14、 Jianqian、Jianneiling 和 Jianzhen；37次）；其次是肘部（HT3、LI10、LI11、LU5、LU6 和 SI8；18次）；手腕（HT5、HT7、LI5、PC6、PC7、SI5、TE4 和 TE5；14次）；手部（HT8、HT9、LI4、SI3 和 EX-UE9；13次）；脊柱（EX-B2 [颈椎]、BL11–BL17 和 BL41–BL46；14次）。所有研究都包括位于肩部的穴位，表明手法治疗主要针对肩关节。这种分布可能反映了中风后SHS的病理生理特征。先前的研究（49）报告称，由于中风患者肌肉张力降低，肩部和手腕关节的不稳定性增加可能会导致周围软组织受损，从而可能引发SHS。在这种情况下，针对上肢尤其是肩部的FCMT可能是具有临床相关性的。
近期神经康复研究的进展强调了多模式康复方法的重要性以及神经可塑性的作用在功能恢复中的作用。特别是，功能恢复越来越被认为是多种治疗输入和任务特异性训练相互作用的结果，而不仅仅是一种单一干预的结果（50）。在这个框架下，推拿（或Chuna）手法治疗可以被视为可以与常规康复策略结合的补充组成部分。这种观点也有助于解释纳入研究中观察到的治疗结果差异。
尽管大多数纳入的研究报告了临床结果的显著改善，但在解释这些发现时应考虑几个方法学局限性。首先，虽然一些研究报告使用了随机数表进行随机化，但关于分配隐蔽和盲法的信息通常缺乏。鉴于手法治疗的性质，参与者和操作者的盲法操作本身就比较困难。然而，评估者的盲法缺失可能会增加表现和检测偏差的风险。
其次，研究中使用的结果测量指标具有异质性，包括疼痛强度、上肢运动功能、日常生活活动、水肿、活动范围、痉挛和总有效率。特别是总有效率，虽然经常被报告，但它既不是标准化的，也不是国际公认的结果测量指标，其定义和评估标准在不同研究中也存在差异。这种缺乏标准化的现象限制了各研究结果之间的可比性，并阻碍了对治疗效果的准确评估。此外，依赖叙述性综合分析的方法也反映了被纳入研究在临床和方法学上的显著异质性。干预方案、联合干预措施以及治疗时长的差异使得定量元分析成为不可能。因此，应谨慎解读这些研究结果。这些问题共同可能导致潜在的偏倚，从而限制了证据的的内部有效性，并降低了结论的普遍适用性。
第三，不同研究中联合使用的干预措施存在很大差异。推拿疗法可以作为单一疗法、作为传统中医的辅助手段、作为常规康复治疗的补充，或是组合疗法的一部分。这种临床异质性使得难以确定推拿疗法的独立效果。同时，所有被纳入的研究都在中国进行，这可能限制了研究结果在其他医疗系统和临床环境中的适用性。所有干预措施都被描述为基于推拿的手法治疗，并在中国推拿疗法的框架内进行分析和解读；然而，这种解释方式也可能引入潜在的异质性，在解读结果时需要予以考虑。
在安全性方面，只有两项研究评估了不良事件，且没有报告与治疗相关的不良事件。但由于对安全结果的评估和报告有限，很难对推拿疗法的安全性做出明确结论。因此，对于未报告的不良事件应持谨慎态度，因为不能排除报告不足或监测不充分的情况。
综上所述，尽管推拿疗法可能对中风后肩手综合征有益，但由于方法学上的缺陷以及安全性报告不足，证据的总体可靠性受到限制。未来需要设计完善的随机对照试验，这些试验应具有严格的随机分配机制、评估者盲法、标准化的结局测量方法，并在多样化的临床环境中系统地监测不良事件，以确定该疗法的有效性和安全性。
**结论**：本研究旨在评估包括推拿疗法在内的手法治疗在中风后肩手综合征（SHS）中的临床疗效和安全性。通过对13项随机对照试验（RCT）的回顾，发现包括推拿（或中国推拿）在内的手法治疗似乎有助于减轻疼痛并改善患者的上肢功能。在各种技术中，功能性强迫运动疗法（FCMT）应用最为频繁，其次是关节松动运动疗法（JCMT）和直流肌电图引导运动疗法（DCMT），这表明它们具有潜在的临床意义。然而，由于显著的临床和方法学异质性、干预策略的差异以及仅纳入中国进行的研究，证据的总体可靠性仍然有限，这可能限制了研究结果的普遍适用性。因此，目前的证据应谨慎解读。需要进一步的高质量研究来制定标准化的治疗指南。
