摘要
**综述目的**：回顾相关的内侧眼眶解剖结构以及最常用的进入该区域的方法。
**最新发现**：使用内窥镜经鼻入路进入内侧眼眶（包括锥内空间）的应用范围已经扩大，使得以前被认为“无法手术治疗”的病变也能够被移除。
**总结**：每种方法在进入内侧眼眶时都有其优势：穿眦切口可快速进入眼眶且切割范围有限；经颅入路不仅可以观察内侧眼眶，还能延伸观察到上方和外侧眼眶的结构；而结膜入路则能更广泛地接触眼眶底部；当病变位于前窝、鞍旁区域或眼眶内且靠近视神经时，可以使用经鼻入路。
**引言**：眼眶是一个复杂的结构，不仅包含眼球，还包含多条重要的神经、肌肉和血管，所有这些组成部分都包裹在一个相对紧凑的空间内。眼眶可分为锥内空间（即眼外肌筋膜锥内的空间）和锥外空间（即眼外肌外的空间）。锥内空间包括眼动脉、第二、三、五对颅神经以及锥内脂肪；锥外空间则包含泪腺和泪囊以及第五对颅神经的泪支和额支[1]。尽管眼眶体积不大，但多种病变都可能影响它，包括良性和恶性肿瘤、血管病变、甲状腺相关的眼眶疾病以及邻近鼻窦恶性肿瘤的侵犯。在全面回顾中，恶性肿瘤最常见的位置是眼眶的内侧下象限[2]。在考虑进入眼眶的方法时，外科医生必须考虑眼球的形态和功能，尤其是视神经相对于病变的位置[3]。尽管存在这一限制因素，仍然有多种不同的方法可以进入内侧眼眶，同时外科医生还需要考虑手术切口的美观性，因为眼眶位于面部中央位置。本章详细介绍了针对内侧眼眶的常见手术方法，并强调了重要的解剖学要点及相关放射解剖知识。
**内侧眼眶的放射解剖**：计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）是评估眼眶最常用的两种影像学方法。MRI通常用于大多数眼眶病变，因为它对软组织的分辨率更高，能够区分眼眶肿瘤、炎症性疾病、血管畸形、脱髓鞘过程、缺血病变、颅神经异常，并能评估颅内压力升高[4]。MRI通常需使用对比剂或不用对比剂进行；而CT在检测骨性病变时更为优势，例如可以评估骨破坏或侵袭情况（如视网膜母细胞瘤或视神经鞘脑膜瘤）。CT在眼眶外伤情况下也更常用，因为它成像速度快且能很好地显示骨头和渗出的血液；在怀疑鼻窦疾病时，CT也是首选方法[4]。
**眼眶的分区**：在评估眼眶时，将其分为五个区域或类别：（1）眼球；（2）视神经；（3）眼外肌；（4）泪腺；（5）骨骼；最后还需评估病变在眼眶内的扩展范围[5]。
**具体手术方法**：
- **眼球检查**：观察是否有出血、眼球脱落、异物或晶状体脱位，以及病变是否延伸出眼球外。
- **视神经**：视神经属于锥内空间，在影像学检查中需要特别关注。评估病变时需确定是视神经本身受损还是周围硬脑膜受累，这有助于区分视神经胶质瘤和视神经鞘脑膜瘤[6]。
- **眼外肌**：如上所述，位于眼外肌筋膜锥内的结构属于锥内部分，而外的部分属于锥外部分；某些病变在锥内或锥外的分布有助于鉴别诊断（例如，血管畸形和视神经病变多见于锥内空间，而淋巴增生性疾病则多见于锥外空间[7]。
- **泪腺**：泪腺位于眼眶的上外侧骨窝中，通过泪管排入眼眶的内侧下方。检查泪腺时还需观察其相关结构。
- **骨骼**：评估眼眶壁（主要包括上方的前额骨、侧面的颧骨、下方的上颌骨和内侧的筛骨），以及视神经管，以检测骨折、侵蚀或骨质增生[5]。
**针对内侧眼眶的技术**：
由于恶性肿瘤最常见于眼眶的内侧下象限，因此该区域对于准确诊断和切除至关重要。一项针对约2500例眼眶肿块的回顾性研究发现，最常见的恶性肿瘤是非霍奇金淋巴瘤、基底细胞癌和眼眶转移瘤[2]。然而，眼眶原发性肿瘤只是眼眶病变的一部分；周围鼻窦的影响也很显著，例如，80%的鼻窦恶性肿瘤患者会因纸样层（lamina papyracea）的紧密连接而侵犯眼眶。这种关系在面部外伤患者中尤其重要，因为纸样层容易发生骨折，可能导致眼肌（尤其是内直肌）受压，从而使手术进入内侧眼眶成为优先考虑的内容。以下几种方法可以单独使用或联合使用，以应对该区域的复杂病变：
**Lynch方法**：Lynch方法最初发表于20世纪20年代初，通过在眼眶内侧缘（内侧眦和鼻梁内侧）做3-4厘米长的皮肤切口进入眼眶[1]。切开皮肤、皮下组织和眼轮匝肌后，可切开骨膜，直接观察从眼眶支柱到眼眶顶点的整个内侧壁[8]。虽然该方法非常有效，但由于存在明显的美容和功能风险（如切口疤痕可能导致内侧眦粘连），现已较少使用。此外，该方法还会对泪液引流系统造成风险。
**经眦入路**：这种入路最初描述于20世纪90年代[8]，通过鼻泪管附近的皮脂组织做切口。切口可延伸至上下泪点；切开该区域的筋膜后，可以观察到Horner肌、内侧眼眶隔膜和Tenon囊等结构。该入路能够暴露Horner肌与内侧眼眶隔膜之间的区域，Horner肌有助于保护泪液引流系统[8]。
**经结膜入路**：这种入路结合穿眦切口可以使用，可全面暴露内侧眼眶壁。Graham等人的研究显示，该方法用于减压眼眶骨折（特别是内直肌受压的情况）、甲状腺相关的眼部疾病、引流内侧眼眶骨膜脓肿和活检[10]。虽然该方法的美容效果较好且出血较少，但视野可能受脂肪组织影响[12]。
**经结膜入路（结合穿眦切口）**：这种联合入路可以完全暴露内侧眼眶壁和底部结构。它最初描述于1923年，可用于减压眼眶、处理内侧和外侧眼眶肿块，也可用于美容目的（如下眼睑整形术[13, 14]）。通过翻转眼睑暴露结膜，在睑板下缘做切口，然后切开眼眶隔膜；若需处理眼眶底部或修复骨折，则需切开并抬起骨膜[13, 15]。这种方法视野较好且出血较少，但适用范围有限，尤其是处理较大或位于眼眶后部的病变时。
**内窥镜经鼻入路**：通过这种方法需先进行同侧的前后筛窦切除。切除筛窦后，可暴露内侧眼眶壁；为防止眼球突出，需保护眼眶的骨性支撑结构[17]。在手术过程中需注意前后的筛动脉。大约60%的情况下，后筛动脉直接流入颅底。如果在手术过程中损伤了前筛动脉，它可能会回缩到眼眶内，导致球后血肿。后筛动脉位于纸板层的上部[18, 19]。内镜手术方法已应用于多种病理情况，包括Graves眼病的眶减压、视神经减压以及眼眶内侧壁骨折的修复[18]。此外，还有大量研究表明该方法可用于眶内及最近发现的眶内的病变。Bleir等人通过将眶内空间划分为三个不同的区域来展示这种方法的应用：A区和B区位于眼动脉下内侧干与眼球后部之间，由穿过内直肌长轴中点的线分隔；C区则位于眼动脉下内侧干之后。A区手术难度最低，而C区由于内直肌与重要神经血管结构之间的距离较近，手术难度最高[20]。这些区域为处理眶内病变提供了指导方针，同时减少了并发症的发生，并能够切除以前无法手术切除的肿瘤[20]。与外部手术方法相比，内镜手术具有多个优势：无需外部切口，因此不会影响外观；由于眼眶的三维结构，内镜手术能够更清晰地观察到整个眼眶内侧的情况；开放手术可能需要分离眼外肌，从而影响术后功能性；而外部手术通常需要大幅牵拉眼眶结构，增加了损伤的风险[21]。内鼻入路的主要限制在于解剖范围：视神经可能是接近眼眶上部和外侧病变的障碍，因此这些区域的病变通常不适合单独使用内镜手术[19, 21]。
经筛骨（上眼睑皱襞）入路
经筛骨入路首先沿眼睑皱襞做约2厘米的切口，直至外侧眼角水平（图1）。然后做外侧切口以避免损伤提上睑肌，接着找到环眼肌并将其切断以暴露上外侧边缘[22,23,24]。此时可以引入内镜帮助分离眶壁周围的组织，或者使用显微手术显微镜。根据手术目的，医生可能会先切开眶周组织以处理眼眶内的病变，此时会遇到内直肌这一重要的解剖标志[22]。该方法可用于多种病理情况，包括眼眶内侧的活检或切除、眶减压、进入眶内空间和视神经，以及眼眶内侧壁骨折的修复。此外，它也可以与其他方法结合使用以增加视野范围，最常与内镜内鼻入路联合使用。如上所述，内镜内鼻入路在处理眼神经外侧的病变时存在局限性[24]。经筛骨入路可以暴露眼眶的外侧和上部区域，从泪腺一直延伸到眶尖[23]。该技术也被用于治疗额窦病变。Albathi等人描述了一种结合内鼻和外切方法的联合入路来处理额窦倒置乳头状瘤，认为这种经筛骨颅骨切开术是一种微创方法，可以直接接触到额骨、眶缘、眶顶和鼻骨[25]。尽管经筛骨入路需要外部皮肤切口，但其愈合效果通常良好，对外观的影响较小[24]。该方法的主要风险是眼睑下垂，虽然有时可以恢复，但也有永久性损伤的案例。此外，对于已有眼部疾病的患者，即使需要轻微牵拉眼球，也通常会避免采用这种手术方法[25]。
结论
眼眶内侧是一个复杂的区域，可能发生多种病变。正如本文所展示的，没有一种绝对最佳的方法，每种方法都有其优势。经眶缘切口可以快速进入眼眶内侧，且解剖范围较小；经筛骨入路不仅能够观察眼眶内侧，还能更好地接触眼眶的上部和外侧。相比之下，结膜入路可以更广泛地接触到眼眶底部；当病变位于视神经前方、鞍区或眼眶内时，可以选择内鼻入路。眼眶内侧是耳鼻喉科、眼科和神经外科等多个学科共同关注的领域，跨学科合作有助于制定最佳治疗方案，从而实现最佳的治疗效果。
参考文献：
Mueller SK, Bleier BS. 内镜手术治疗眶内肿瘤。《HNO》2022;70(5):345-351. doi:10.1007/s00106-022-01156-y
○ Muller等人进一步探讨了内镜内鼻入路在眼眶内侧的应用，特别是进入眶内空间的方法。这一区域传统上难以到达，但本文明确指出了该区域的关键结构及手术过程中的注意事项。
Agosti E, Alexander AY, Plou P等. 《360°围绕眼眶：显微手术和内镜颅眶及眶颅入路的关键解剖学》。《Neurosurg Focus》2024;56(4):E2. doi:10.3171/2024.1.FOCUS23866
○ 本文概述了本文中多种手术方法的步骤，并提供了来自尸体解剖的精美图像，有助于理解相关解剖结构。
