腹膜透析（Peritoneal dialysis, PD）是狼疮性肾炎（Lupus nephritis, LN）合并急性肾损伤（Acute kidney injury, AKI）或终末期肾病（End-stage renal disease, ESRD）患者有效且安全的肾脏替代治疗（Renal replacement therapy, RRT）方式。本叙述性综述对比了AKI与ESRD场景下LN患者中PD与血液透析（Hemodialysis, HD）的疗效差异，重点分析两者在生存率、心血管结局、感染风险及狼疮复发发生率方面的区别。现有临床证据表明，PD可保留残余肾功能（Residual renal function, RRF）、维持血流动力学稳定并改善心血管耐受性，但慢性免疫抑制状态可能增加腹膜炎发生风险。研究人员提出了结构化风险分层框架，基于心脏合并症、RRF、感染风险、分解代谢状态、儿童患者身份及居家治疗执行能力指导PD与HD的选择，同时阐述了PD治疗LN患者的临床决策算法与免疫抑制策略。多数研究显示PD与HD死亡率相当，但在特定LN表型中PD可能提供更优的心血管保护并降低复发风险。早期识别理想PD候选者、制定个体化处方策略及多学科管理是优化结局的核心。本综述提供了实用的比较分析、决策框架及未来展望，以支持临床医师管理需透析的LN患者。
引言
狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus, SLE）的常见并发症，可导致不同程度肾功能损害。蛋白尿、低龄、补体C3降低等是SLE确诊时肾衰竭的强预测因子。实现并长期维持临床缓解可延缓肾功能下降。SLE患者因肾衰竭启动RRT的发生率为每年0.80/百万人口，且保持稳定。约5–30%的LN患者在确诊后10年内进展至ESRD，需选择HD、PD或肾移植（Kidney transplantation, KT）。LN进展至ESRD的患者医疗支出显著升高。作为免疫介导型ESRD的经典类型，PD是有效的RRT方式，近年其在LN治疗中的临床应用日益受到关注，尤其是PD潜在的免疫调节作用。但LN透析患者常存在血清白蛋白水平更低、更易感染、生活质量更差的特点，且长期使用糖皮质激素会进一步增加治疗并发症风险，影响疾病结局。有研究显示SLE持续非卧床腹膜透析（Continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）患者透析前血清白蛋白水平显著低于其他非糖尿病慢性肾小球肾炎CAPD患者，且需要更高剂量促红细胞生成素才能达到相近血红蛋白水平，同时感染并发症与死亡率预后更差。临床中PD用于LN治疗需全面评估患者个体情况，核心是制定个性化方案，涵盖PD模式选择、透析液类型及相关并发症管理。此外，LN本身的免疫抑制治疗是延缓肾功能恶化的重要环节，需协调肾内科、风湿科等多学科团队优化整体管理。
方法
本叙述性综述基于系统性文献检索，检索数据库包括PubMed、Embase及Cochrane Library，时间范围为2000年1月至2025年1月。检索策略采用与“腹膜透析”“狼疮性肾炎”“结局”“免疫抑制”相关的关键词与医学主题词（MeSH）。去重后初筛获得120篇文献，经标题/摘要及全文筛选，最终纳入43项符合标准的研究，排除非英文文献及未聚焦LN结局的研究，提取研究设计、患者特征与临床结局数据并进行批判性评估。
LN合并AKI患者的PD应用
PD为LN并发AKI提供了新治疗选择。LN作为SLE的严重并发症，可导致肾功能快速恶化，此类患者治疗难度显著增加，需及时有效干预以阻止肾功能进一步下降。相较于HD，PD作为温和、持续的RRT方式，对患者循环稳定性影响更小，尤其适用于AKI患者。PD不仅能有效清除血液中毒素与多余水分，还可减轻肾脏负担，为肾功能恢复创造有利条件。儿童狼疮性肾炎-急性肾损伤（LN-AKI）研究中，79.7%患儿初期因容量负荷过重接受间歇性HD，恢复期过渡至PD后有82%实现部分肾功能恢复。PD提供渐进、持续的代谢废物与液体清除，有助于维持电解质与酸碱平衡，这对LN合并AKI患者尤为重要，且可根据患者具体情况灵活调整透析频率与时长。研究显示PD可有效治疗合并严重器官功能障碍的重症LN相关AKI，不仅能缓解水肿、心力衰竭等症状，还可保留RRF并改善营养状态。此外，居家PD可减少往返医院的负担，提升生活质量，但患者仍面临PD相关感染与耐受性挑战。
LN合并CKD/ESRD患者的PD应用
慢性肾脏病（Chronic kidney disease, CKD）是LN最严重的并发症之一，进展至ESRD提示预后不良。ESRD的经济负担不仅限于直接医疗费用，还包括患者与照护者生产力损失等间接成本。肾脏治疗旨在通过多维度干预优化患者生理、心理与社会功能，稳定、延缓甚至逆转肾功能恶化进程，最终降低ESRD的发病率与死亡率。一旦进入ESRD，需选择适宜透析方式，PD的优势包括：①保留残余肾功能：PD较HD更能延缓RRF下降速度，这对LN患者改善结局、推迟强化治疗需求至关重要，有研究显示PD患者RRF（尿量>200 mL/d）维持时间中位数为14个月，而HD患者仅为6个月；②灵活性与自主性：PD治疗时间安排较中心HD更灵活，可显著提升需频繁就医的LN-CKD患者生活质量；③减少血流动力学应激：PD缓慢持续的治疗过程对心血管系统的应激更小，而LN患者本身心血管疾病（Cardiovascular disease, CVD）风险升高；④免疫学考量：居家PD可减少医院环境暴露带来的外源性免疫触发风险。其应用挑战包括PD相关感染风险、长期PD潜在并发症，以及患者与照护者对治疗方案的严格依从要求。研究显示LN进展至ESRD后，SLE活动度常进入静止或“耗竭”期，这与免疫抑制治疗的实施密切相关。PD是可行的RRT选择，但需谨慎筛选患者、充分教育与密切监测并发症以最大化获益。
与HD的比较
SLE患者血管并发症风险升高，回顾性队列研究显示该人群动静脉瘘/移植物（Arteriovenous fistula/graft, AVF/AVG）功能障碍的长期发生率显著更高，而PD无需血管通路及其相关风险。两者关键结局比较显示：全因死亡率方面，绝大多数研究未发现PD与HD存在显著差异，一项纳入3405例患者的荟萃分析证实两者全因死亡率无统计学差异，心血管与感染相关死亡率也相近；倾向评分匹配后的大型登记研究显示PD与HD的5年死亡率分别为38.2%与39.5%（p=0.67）；亚组分析提示亚洲LN患者PD死亡率呈降低趋势（无统计学意义），男性PD患者死亡风险降低21%；个别小样本研究报道PD死亡率更高，但存在较高偏倚风险。心血管事件方面，多项研究与荟萃分析显示PD的全因心血管事件风险较HD降低27%，心肌梗死风险降低34%，归因于PD渐进的液体清除模式。感染风险方面，LN患者PD的腹膜炎发生率显著高于其他肾脏病人群（0.58 vs. 0.29次/100患者月，p<0.01），长期使用糖皮质激素会进一步损害腹膜免疫功能。狼疮复发风险方面，多数研究认为两种透析模式无显著差异，发生率均约为25%，血液系统表现（如血小板减少）占复发的42%；仅个别小样本研究报道PD复发风险更低。儿童LN-ESRD患者中PD是首选初始模式，占比达68%，因儿童建立与维护血管通路难度大，且居家治疗可减少学业与生活干扰；但需注意青少年向成人诊疗过渡阶段的技术失败风险，需结合心理支持与依从性管理。
PD患者的免疫抑制管理
透析虽延长生存，但无法纠正SLE的根本发病机制，PD不能有效清除循环免疫复合物，因此仍需持续监测疾病活动度，维持适当剂量的糖皮质激素与羟氯喹治疗。SLE复发需与感染、透析不充分及ESRD本身表现相鉴别。2024年美国风湿科指南推荐难治性LN采用三联治疗：糖皮质激素+（霉酚酸类似物+贝利尤单抗，或霉酚酸类似物+钙调神经磷酸酶抑制剂，或环磷酰胺+贝利尤单抗）。LN患者PD的免疫抑制方案尚无统一共识，病情稳定者通常维持低剂量糖皮质激素，可联合硫唑嘌呤或环孢素；新型靶向药物中，贝利尤单抗在PD患者中应用安全有效，可减少泼尼松用量；伏环孢素需进行治疗药物监测，避免肾毒性；阿尼鲁单抗分子量大，腹膜清除少，适合PD患者；氘可来昔替尼在ESRD中的药代动力学数据不足，需谨慎评估获益风险比。同时需加强患者教育，告知药物剂量与不良反应，禁止擅自减停药物以防复发。
LN患者的PD处方
研究人员提出“PD免疫-微环境相互作用假说”：PD可能通过三条机制调节LN炎症动态与复发风险——持续清除中分子炎性介质（如白细胞介素-6、补体成分）、腹膜反复轻度免疫刺激诱导“免疫调节”、保留RRF以维持自身抗体清除。PD处方需遵循国际腹膜透析学会（ISPD）指南：置管前预防性使用抗生素，结肠镜等有创操作前给予腹腔内抗生素预防；腹膜炎发生后尽早留取标本并启动广谱腹腔内抗生素治疗。个性化透析液选择至关重要：复发高风险患者可选用低葡萄糖降解产物（Glucose degradation products, GDP）溶液或艾考糊精，减少全身葡萄糖吸收与炎症负荷；容量敏感的合并心衰或高血压患者，艾考糊精可提供持续超滤而不增加糖负荷。结合腹膜平衡试验（Peritoneal equilibration test, PET）结果，高转运者可选用自动化腹膜透析（Automated peritoneal dialysis, APD）联合长留腹艾考糊精，低转运者可选用CAPD联合生物相容性葡萄糖溶液。
不同LN病程轨迹的PD管理比较
PD在LN-AKI、CKD与ESRD阶段的应用目标、处方策略、免疫抑制整合及预期结局存在显著差异，需根据疾病阶段制定个体化方案。
预后与长期结局
大型前瞻性队列研究显示PD治疗SLE患者的安全性有效性与非SLE患者相当，死亡率、技术失败率与首次腹膜炎发生时间均无显著差异。ERA登记研究也证实SLE与非SLE患者PD启动后第1天与第91天的死亡率无显著差异。PD感染与死亡率较低，肾功能恢复率高，适合高分解代谢、少尿/无尿、严重营养不良、水钠潴留、肾前性衰竭及心血管合并症患者。但部分研究提示LN患者PD长期预后较差，生存率更低，感染与住院率更高，这与SLE本身免疫功能受损及长期使用免疫抑制药物密切相关。感染是SLE-ESRD患者的主要死因之一，但也有研究显示心血管死亡率高于感染相关死亡率，差异可能与研究人群的地域、种族及基线特征有关。抗磷脂抗体阳性患者全因死亡风险更高。所有指南均推荐KT是LN-ESRD的首选确定性治疗，可显著优于长期透析的生存获益，应尽早评估移植资格并转诊。不同资源环境下PD结局差异显著：高收入国家基础设施完善，腹膜炎率低、技术生存率高；低收入与中等收入国家（LMICs）受限于生物相容性溶液可及性、感染基线率高与专科照护不足，PD并发症风险更高，但其初始成本低、对集中设施依赖少的优势使其在LMICs仍是可行选择，且在灾害、疫情或冲突期间PD的连续性优势更为突出。
拟议的PD狼疮恢复指数
为标准化LN患者PD的预后评估与个体化管理，研究人员提出PD狼疮恢复指数（PD-based lupus recovery index, PD-RI），从四个维度评分：RRF、全身狼疮活动度、PD效能与耐受性、免疫抑制反应。总分4–12分，分为高（10–12分，高肾功能恢复概率/低复发风险）、中（7–9分，恢复潜力中等/复发风险中等）、低（4–6分，低恢复概率/高复发风险）三个层级，对应不同的管理重点，未来需前瞻性研究验证该指数的效能。
新兴技术与未来方向
LN的PD治疗正向精准化与数字化发展：新一代生物相容性透析液（中性pH、低GDP、替代渗透剂）可更好保护RRF与腹膜完整性；数字健康与远程患者监测（Remote patient monitoring, RPM）平台可实现居家生命体征、容量状态与治疗依从性追踪，早期识别腹膜炎；多组学与生物标志物研究有望发现复发与感染风险的特征谱，指导预处置调整；新型免疫调节剂与PD的联合应用可同时控制系统性狼疮活动与局部腹膜免疫环境。人工智能与数字孪生技术可模拟腹膜对不同处方的反应，优化个体化方案，机器学习可分层预测技术失败、住院与复发风险，最终实现高精度居家透析管理。
结论
PD是LN合并CKD/AKI的重要治疗选择，临床应用需应对免疫抑制方案调整、处方优化、并发症管理等挑战。其成功应用依赖于个体化处方、并发症防控与多学科协作。随着对LN发病机制的深入理解与PD技术的持续进步，未来将为LN患者提供更安全有效的治疗选择，生物相容性透析液、生物标志物指导的免疫抑制等创新将进一步改善患者结局。
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